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2024传统下肢静脉曲张手术如何适应现代微创手术理念

原发性下肢静脉曲张是一种常见的漫性静脉疾病，随着病情发展可出

现下肢沉重、水肿等症状，长期的静脉内高压，还能会导致皮肤营养障碍、

皮肤溃疡和血栓性静脉炎等，严重影响患者的生活质量。

手术治疗仍是当前主要的治疗手段。传统的高位结扎和剥脱术，剥离

和切除隐静脉主干以及其他皮肤浅静脉，一个多世纪以来，一直是治疗下

肢静脉曲张的金标准[1]。但存在切口多、创伤大、出血疼痛明显和隐神经

损伤等缺点，随着微创技术的发展，以射频消融、激光为代表的腔内热消

融技术，创伤小、恢复较快，早期结果（生活质量评分、疼痛和恢复）显

著优千传统静脉剥脱术[2]，且能在局麻下完成等优势而逐渐成为首选推

荐的手术方式。

虽然腔内热消融等微创技术已经证明了在治疗静脉曲张方面的临床

效果，但也并不是普遍适用，仍存在一些问题：

1对千特殊病变的主干：如静脉主干严重迂曲、瘤样扩张、血栓性静

脉炎或隐股静脉入口处血栓等患者。

2．对千过千贴近皮肤走行千浅筋膜上隐静脉主干容易热损伤皮肤。

3对千隐股静脉瓣处无返流、内径正常的大腿段静脉主干，可做次高

位结扎而予以保留。

4配套设备（射频管等）耗材昂贵，当前医保政策等，限制了其临床尤

其是基层医院的广泛使用。

传统静脉剥脱术虽然短期创伤大，并发症多，但以其简单易行、疗效

肯定、费用低廉等优势，目前仍是我国治疗下肢静脉曲张的主要手段[3

4]，尤其是广大基层医院治疗下肢静脉曲张的重要方法，仍具有不可替代

的地位[5]。

传统静脉剥脱手术如何去适应现在微创手术理念？

为克服传统手术疼痛和出血的主要缺点，如何把传统手术做得更微创，

很多学者对剥脱方式、剥脱器和麻醉方式等进行了多次改良。首先，将超

声纳入静脉曲张治疗的全过程，能有效实现传统手术的微创化。

(1)术前超声精准评估，确定病理性反流来源，能正确制定手术方

案，避免盲目实施高位结扎加剥脱。术中超声引导和定位隐静脉主干，可

将高位结扎切口缩小至5mm，定位大腿段解剖较为固定的股管穿支（剥

脱术中常见的出血来源），实现精准结扎，如此可实现3个点式切口完整

剥除隐静脉主干；既保证治疗效果，又能减少出血和血肿。对千小腿段病

理性返流的穿支静脉，同样适用点式切口精准结扎。超声引导局部肿胀麻

是热消融的基础操作，起到麻醉、隔热和缩小主干直径等效果；同样也可

运用到传统剥脱手术中，以同心圆的方式将配置的肿胀麻醉液注射到隐静

脉室内，使静脉周围产生水肿，压迫微小血管，达到局部麻醉止痛、止血

的作用，有效分离隐静脉主干与周围组织形成隔离带，有利千静脉剥脱。

局部肿胀麻醉对患者基础健康状况要求低，降低老年患者麻醉风险，术后

即刻直接下地行走，能有效预防深静脉血栓风险，使传统静脉剥脱手术也

能实现日间手术化，缩短住院时间和节省费。

(2)剥脱范围与现代微创理念一致，隐静脉主干控制在膝下10cm

以内，避免隐神经损伤。如果超声血流检查证实隐股静脉无病理性返流，

主干内径正常，可保留大腿段隐静脉主干，也更符合现代精准医学的理念，

同时降低创伤。

(3)小腿段的非主干曲张静脉，以点状剥脱加硬化剂的方式处理。

随着国产硬化剂的上市，相信更加有利千广大基层医院的推广运用。

(4)适当运用CHIVA理念，隐股静脉瓣处和股管穿支可作为最常见

的返流点和回流点，高位结扎后保留股管穿支静脉上段静脉；同时不苛求

高位结扎隐静脉主干的5个属支，可以保留腹壁浅静脉和旋骼浅静脉，使

结扎根部大隐静脉主干残端