医疗机构感染防控排查整顿工作方案.docx

医院感染预防与控制排查整顿工作方案

为准确掌握全省医疗机构感染防控现状，查找梳理主要问题和关键风险，采取针对性措施消除感染隐患，防止院感暴发事件在我省发生，切实维护人民群众健康权益，制定本工作方案。

一、工作目的

通过开展全省各级各类医疗机构感染防控风险评估工作，进一步落实《医院感染管理办法》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》等法律法规，以及《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》等文件精神，进一步规范院感防控管理工作，查找不足，识别风险，持续改进工作，不断提高各级各类医疗机构感染防控管理水平。

二、工作原则

（一）覆盖全部医疗机构

排查整顿覆盖全省各级各类医疗机构，要进行全面、系统、拉网式、不留死角的专项排查整顿。

（二）突出重点科室和重点环节

重点针对易发生医院感染的血液透析室、新生儿病房、重症监护室（病房）、急诊科及其病房、口腔科（门诊）、器官（骨髓）移植病房、感染性疾病科、内镜室、介入手术室、手术室、产房、输血科、消毒供应中心等开展排查整顿工作，重点关注易出现感染防控问题的重点环节（软式内镜清洗消毒、新生儿暖箱清洁消毒、一次性无菌物品的管理和使用、三管监测等）。

（三）督促整改提高

各地要建立排查问题台账，摸清底数，对发现的问题隐患限期整改、销号管理。对存在严重问题的医疗机构和有关科室进行停业整顿，做好患者分流，维护正常医疗秩序。

三、工作时间及对象

排查整顿为期1个月。排查整顿对象为全省各级各类医疗机构（包括独立设置的血液透析中心、消毒供应中心等），覆盖率要达到100%。

四、工作内容

（一）感染防控组织建立及管理情况。

1.是否建立完善的本机构内感染防控分级管理体系，按要求设置感染防控专职部门，配备充足的专(兼)职人员，负责相应的感染防控工作。

2.本机构内感染防控工作组织体系是否能够持续有效开展工作，感染防控委员会是否能够以临床实际问题为导向，定期研究部署感染防控工作，并将其纳入本机构医疗质量考核范围。

3.重点临床科室是否成立感染防控管理小组，指定专人负责本科室感染防控工作。

（二）感染防控规章制度落实情况。

1.贯彻落实《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等规范性文件，以及《医务人员手卫生规范》、《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》等感染防控技术标准的情况。

2.对照《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》（国卫办医函〔2019〕480号）以及《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》的要求，医疗机构组织实施的情况。

3.是否根据国家和地方感染防控工作规范要求，结合本机构实际，针对性制定并实施感染防控制度与策略。

4.重点部门、重点环节感染防控管理工作开展情况，医院消毒隔离、医院感染监测、医护人员院感防护等，以及不同部门之间的协作状况，医院感染发病率、医院感染现患率、医院感染病例漏报率等医院感染管理质量控制指标的开展落实情况。

（三）重点科室重点环节感染防控情况（具体内容见附件4-17）

1.血液透析室

（1）血透机数量、月平均透析人次;（2）血透机消毒情况;（3）复用血液透析器及管路清洗消毒、废弃后处理情况，一次性透析器及管路使用后的处理情况等;（4）是否有院感监测记录、复用用水及消毒液浓度是否合格;（5）医护人员比例及数量配备、培训上岗等情况；（6）是否执行安全注射规范，有无不规范地复用、共用注射器具、药品；（7）是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作;（8）是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施;（9）是否严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。

2.新生儿病房及其重症监护病房（NICU）

（1）建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和感染控制的要求;（2）基本设施、设备及人员是否满足临床工作需要;（3）新生儿用奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清洁与消毒，吸氧用物消毒情况;（4）是否执行安全注射规范，有无不规范地复用、共用注射器具、药品;（5）是否落实侵入性诊疗器械临床应用、侵入性临床操作感染防控防范措施，严格无菌技术操作;（6）是否落实医疗机构内传染病感染防控制度措施;（7）是否严格执行医务人员感染性职业暴露防控与标准预防措施。

3.重症监护病房（ICU）

（1）各种插管的感染控制情况，包括插管及拔管时间、控制措施等;（2）医护人员手卫生情况;（3）呼吸机的使用情况，包括呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等;（4）合理选用抗菌药物情况;（5）对发热、绿脓杆菌及MRSA特殊感染病人采取的感染控制措施;（6）医护人员比例及数量配备情况;（7）是否执行安全注射规范，有无不规范地复用、共用注射器具、药品;（8）是否落实侵入性诊疗器械临