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表五
下述项目是某些有关您对生命和死亡想法的问题，每个问题既问最近一周您是怎样感觉的，又问既往您最消沉最忧郁或自杀倾向最严重的时候是怎样感觉的。每个问题的答案各有不一样，请您注意看清题目和备选答案，然后依照您的情况选择最适宜的答案。
1.您希望活下去的程度怎样？
最近一周
中等到强烈
弱
没有活着的欲望
最消沉、最忧郁的时候
中等到强烈
弱
没有活着的欲望
2.您希望死去的程度怎样？
最近一周
没有死去的欲望
弱
中等到强烈
最消沉、最忧郁的时候
没有死去的欲望
弱
中等到强烈
3.您要活下去的理由胜过您要死去的理由吗？
最近一周
要活下去胜过要死去
二者相称
要死去胜过要活下来
最消沉、最忧郁的时候
要活下去胜过要死去
二者相称
要死去胜过要活下来
4.您积极尝试自杀的愿望程度怎样？
最近一周
没有
弱
中等到强烈
最消沉、最忧郁的时候
没有
弱
中等到强烈
5.您希望外力结束自己的生命，即有“被动自杀愿望”的程度怎样？（如：希望一直睡下去不再醒来、意外死去等）
最近一周
没有
弱
中等到强烈
最消沉、最忧郁的时候
没有
弱
中等到强烈
假如上面第4项或第5项的答案为“弱”或“中等到强烈”，无论针正确是“最近一周”还是“最消沉、最忧郁的时候”，继续做下面的问题。
6.您的这种自杀想法连续存在多长时间？
最近一周
短暂、一闪即逝
较长时间
连续或几乎是连续的
近一周无自杀想法
最消沉、最忧郁的时候
短暂、一闪即逝
较长时间
连续或几乎是连续的
7.您的这种自杀想法出现的频度怎样？
最近一周
极少、偶然
有时
常常或连续
近一周无自杀想法
最消沉、最忧郁的时候
极少、偶然
有时
常常或连续
8.您对自杀持什么态度？
最近一周
排斥
矛盾或无所谓
接收
最消沉、最忧郁的时候
排斥
矛盾或无所谓
接收
9.您以为自己控制自杀的想法，不把它变成行动的能力怎样？
最近一周
能控制
不懂得能否控制
不能控制
最消沉、最忧郁的时候
能控制
不懂得能否控制
不能控制
10.假如出现自杀想法，某些顾虑（如顾及家人、死亡不可逆转等）在多大程度上能组织您自杀？
最近一周
能制止自杀
能减少自杀的危险
无顾虑或无影响
最消沉、最忧郁的时候
能制止自杀
能减少自杀的危险
无顾虑或无影响
11.当您想自杀时，重要是为了什么？
最近一周
控制形式、
谋求关注、报复
逃避、减轻痛苦、
处理问题
前两种情况都有
近一周无自杀想法
最消沉、最忧郁的时候
控制形式、
谋求关注、报复
逃避、减轻痛苦、
处理问题
前两种情况都有
12.您想过结束自己生命的措施了吗？
最近一周
没醒过
想过，但没制出详细细节
制定出详细细节或计划得很周详
最消沉、最忧郁的时候
没醒过
想过，但没制出详细细节
制定出详细细节或计划得很周详
13.您把自杀想法落实的条件或机会怎样？
最近一周
没有现成的措施、
没有机会
需要时间或精力
准备自杀工具
有现成的措施和机会或
预计将来有措施和机会
近一周无自杀想法
最消沉、最忧郁的时候
没有现成的措施、
没有机会
需要时间或精力
准备自杀工具
有现成的措施和机会或
预计将来有措施和机会
14.您相信自己有能力并且有勇气去自杀吗？
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