三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范.pdf

【C】1．根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合

本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【A】2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁

路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。

【C】1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

【C】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方

案。

【C】1．对政府指令的社区、农村人材培养任务，有相关制度和具体措施予

以保障

2.有每年为社区、农村培养人材项目的实施计划，并组织实施

【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2．有急

诊与住院联贯的医疗服务标准与流程。

3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规

范患者转接及工作记录。

【B】1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的

抢救治疗。

2．有“绿色通道”病情分级和危（wei）险重症优先的诊治的相关规

定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：

(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

(3)群体性(3人以上)伤、病、中毒等情况。

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【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实

施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。

【A】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。

【B】1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医

院的执行流程

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

【C】5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

【B】1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部

门和协调人。2．有信息报告和信息发布相关制度。

【A】2．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，

方便患者。

【C】1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。

2．有部门间协调机制，并有专人负责。3．能为患者入院、出院、转科、转

院提供指导和各种便民措施。4．有科室没有空床或者医疗设施有限时的处理

制度与流程，并告知患者原因和处理方案

【B】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

【C】1．转诊或者转科流程明确，实施患者评估，履行知情允许，做好相

关准备，选择适宜时机。3．有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊

疗的连续性

【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【C】1．有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预

约管理相关制度并落实

【C】1．有保障患者合法权益的相关制度并得到落实

【B】2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施

向患者或者其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获

得其允许，说明内容应有记录

【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

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对医护人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患

者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面允许手续。

【B】职能部门对上述工作进