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ICU患者镇静/镇痛治疗

基本内容目的和意义合理镇静镇痛镇静药物的选择危重病人镇静/镇痛的基本意义医护人员角度患者角度医院角度医疗过程需要镇静/镇痛病情需要治疗手段需要医疗安全需要医疗过程需要镇静/镇痛降低氧耗和能量消耗改善通气并减少气压伤的危险降低内源性PEEP人机同步抑制呼吸驱动改善患者的治疗,舒适性和安全性促进睡眠减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适方便吸痰,减少并发症预防非计划性拔管危重病人需要镇静/镇痛自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理高强度的医源性刺激自身伤病的疼痛对未来命运的忧虑对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念与担心对诊断和治疗措施的不了解与恐惧危重病人需要镇静/镇痛环境因素病人被约束于床上灯光长明昼夜不分各种噪音：机器声、报警声、呼喊声睡眠剥夺:ICU患者每24小时内的平均睡眠时间为1小时51分钟邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管长时间卧床患者需要镇静/镇痛减轻痛苦减少疾病期间的心理压力遗忘作用减少康复后的心理影响医院的正常管理和运作需要有效镇静减少医疗事故减少医患之间的矛盾减少和家属之间的矛盾合理镇静镇痛合理镇静的应用有利于患者病情的控制，减少单位日住院费用减少ＩＣＵ停留时间，进一步节约费用短期镇静是指在24-72小时之内的镇静过程目前超过72小时以上的镇静尚无标准适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，可以撤出高强度生命支持，尤其是机械通气短期镇静的要求作用快速深度可调脑功能影响小半衰期短（作用消除迅速）后遗效应微弱长期镇静目前没有长期镇静的标准方案氯羟安定是指南推荐的长期镇静药物短效镇静药物长期使用，优势转为劣势耐药量效关系无法维持药物蓄积脑功能抑制造成清醒时间难以估计镇静深度调节困难理想的镇静镇痛药(一)药代动力学特点：临床作用确切起效快速无耐药和停药综合征药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用理想的镇静镇痛药(二)药效动力学特征通过脂溶性迅速重新分布长时间给药后无积蓄清除可靠，即使在肝肾功能受损患者代谢产物无活性理想的镇静镇痛药(三)全身作用无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药无呼吸抑制无循环干扰无不良内分泌作用不增加肌肉张力理想的镇静镇痛药(四)药理治疗学特性给药简单方便、无需复杂装置对塑料或玻璃无吸附与其他药物无物理性相互作用水溶性好，无静脉刺激性价格便宜指南推荐用于短期镇静的药物咪唑安定异丙酚药物半衰期药物清醒时间1009080706050403020100P0.05治疗后恢复至镇静水平3级的时间（分钟）异丙酚8.392.8两种常用短期镇静药物的优点异丙酚的优势：量效关系明确停药后清醒迅速后期脑功能干扰轻微合并肝肾功能损伤时药物代谢改变较小咪唑安定的优势：与传统苯二氮卓类药物相比优势明显有特效拮抗剂氟马西尼价格便宜可以单枝肌肉注射咪唑安定注意事项致谵妄作用谵妄是混乱的意识状态，不同于昏迷，容易和其他的精神状态混淆（脾气差、语言不通）谵妄往往于老年人特别明显发生时期：两个阶段谵妄用镇静药物处理，往往适得其反或者导致镇静过度，影响病情咪唑安定注意事项咪唑安定对于青壮年患者，肝肾功能没有显著异常，短期用药：时限不超过12小时，可以达到满意的镇静要求咪唑安定连续用药超过24小时，清醒时间就难以预料异丙酚的注意事项异丙酚的两个最大的注意事项：未成年人慎用（幼儿禁用）横纹肌溶解症全身血管的舒张高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关异丙酚启封时间不能太长镇静/镇痛是一致的镇静与镇痛针对危重病人两方面的问题疼痛性因素不一定是明显的创伤疼痛程度也不一定和严重程度完全相关患者疼痛属于医疗范围疼痛是导致躁动的主要原因镇静与镇痛同时使用可以有更优秀的效果镇痛药物的给予阿片类药物：芬太尼舒芬太尼吗啡哌替啶非甾体类解热镇痛药物：消炎痛中枢非麻醉镇痛药物：曲马多