线路第一种工作票.docxVIP

线路第一种工作票

编号：

工作负责人：

计划工

自

年

月

日

时

分

单位和班组：

作时间

至

年

月

日

时

分

工作班人员：

共

人

工作任务：

停电线路名称：

工作地段：

应断开（拉开）断路器和隔离开关：

工作要求的安全措施

应合接地开关、装设接地线：

应设遮拦、应挂标识牌：

保留的带电线路或带电设备

应装设的地线

线路名称及杆号

接地线编号

其他安全注意事项

签发 工作票签发人签名： 工作票会签人签名：

许可的命令方式

工作

许可

许可人 许可工作时间

年 月 日 时 分

工作

有效期延长到：

年

月

日

时

分

申请方式：

延期

工作负责人签名：

工作许可人签名：

工作间断时间 许可人 负责人 方式 工作间断时间 许可人 负责人 方式

工作间断

不需变更安全措施下增加的工作项目：

增加工作内容

工作负责人签名：

工作负责人汇报：线路上所装设的地线共终结报告方式 许可人

工作

终结

工作许可人签名：组已全部拆除。

终结报告时间

年 月 日 时 分

工作负责人（签名）：

备注：