医学知识一ICU病人镇痛镇静.pptxVIP

ICU病人镇痛镇静第一页，共三十五页。休克.容量心脏衰竭肝肾衰竭呼吸衰竭抗感染镇静第二页，共三十五页。第三页，共三十五页。第四页，共三十五页。第五页，共三十五页。玩火应有度镇静需评估第六页，共三十五页。镇静需要合理的评估镇静程度过浅使病人继续处于焦虑和恐惧中；过深又会延长机械通气时间，影响血液动力学；合理的评估十分必要。第七页，共三十五页。3种常用评估标准Ramsay标准评分；镇静一冲动评分(sedation—agitationscale，SAS)；Brussels镇静评分(Brusselssedationscale)。第八页，共三十五页。Ramsay标准评分评分临床特点1焦虑．冲动，躁动2合作，安静，接受机械通气3镇静．有反响能力，可服从命令4入睡，刺激眉间反响迅速5入睡，刺激眉间反响迟钝6入睡，刺激眉间无反响samsay标准评分最早提出，应用最广，分级明确，易于掌握；第九页，共三十五页。镇静-冲动〔SAS〕评分分级细致，尤适于机械通气的患者评分临床特点7危险的冲动牵拉气管插管，企图拔动尿管，爬上床围攻击医护人员．翻来覆去。6十分冲动虽经频繁口头提醒，要求其克制，但不能平静，需束缚其身体；常咬气管插管。5冲动的焦虑或轻度冲动，企图坐起．经医护人员解释可安静。4安静且合作安静易唤醒．听从医护人员指令3镇静牵拉气管插管不易唤醒，声音刺激和轻摇病人身体可转醒，但很快又恢复至原来状态，可听从简单指令：2深度镇静可被物理刺激唤醒，但不能交流．亦不听从指令．可有自发运动。1不能被唤醒对有害刺激只有轻微或几乎无反响，不能交流．不能听从指令第十页，共三十五页。Brussels镇静评分评分临床特点1不能被唤醒2对疼痛刺激有反响．但对声音刺激无反响3对声音刺激有反响4清醒且平静5冲动Brussels镇静评分相对简单易记，各级别之间差异明显。第十一页，共三十五页。必须指出，不同的病人有不同的镇静水平，而同一个病人的不同病程，又也有不同的镇静水平。例如，在Ramsay评分中对于一般的ICU病人宜在Ramsay3分；对于手术后较大创伤后使用肌松药的病人应使其到达Ramsay5-6分；相反，对于病情平稳的患者只需到达Ramsay2分。又如，在SAS评分中某病人处于急性呼吸窘迫综合征．呼吸机辅助通气时，SAS应达2分，使患者处于深度镇静；而几周后．当患者脱机后，SAS为4分较为适宜。第十二页，共三十五页。镇痛药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药非药物治疗：心理治疗物理治疗祖国医学：针灸、推拿、按摩等ICU病人镇痛治疗的方法与药物选择第十三页，共三十五页。阿片类镇痛药阿片受体冲动剂：吗啡、芬太尼、哌替啶阿片受体冲动-拮抗剂：喷他佐辛、氢溴酸稀丙吗啡分类阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮第十四页，共三十五页。（5-10）*（100-180）舒芬太尼100-180芬太尼1吗啡1/10哌替啶（杜冷丁）1、阿片类镇痛药镇痛效价第十五页，共三十五页。盐酸哌替啶独有作用1、奎尼丁样作用2、封顶效应ceilingeffect3、阿托品样作用第十六页，共三十五页。阿片类镇痛药不良反响中枢神经系统：兴奋、抑制呼吸抑制胃肠道反响瞳孔缩小〔哌替啶除外〕皮肤瘙痒尿潴留药物依赖性第十七页，共三十五页。推荐意见：1．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗方案和镇痛目标〔C级〕2．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼〔B级〕。3．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。〔C级〕。4．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人〔C级〕。5．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以到达满意镇痛的目的〔C级〕。第十八页，共三十五页。2、非阿片类中枢性镇痛药近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和δ受体的亲和力那么仅为对μ受体的1/25。镇痛强度约为吗啡的1/10。第十九页，共三十五页。3、非甾体类抗炎镇痛