疼痛科门诊小针刀疗法知情同意书.docVIP

河北工程大学附属医院疼痛科门诊

小针刀疗法知情同意书

科室：姓名：性别：年龄：病案号：

病情介绍和治疗建议：

患者目前临床诊断为

拟在麻醉下行

患者需详尽地如实告知自己的健康状况、既往史、家庭史及其他有关详情，医生将视情况对症处置，否则由此发生的不良后果责任自负。

鉴于患者所患疾病，需要在局部麻醉下进行针刀治疗，针刀治疗的目的就是针刀以针的形式刺入病变的部位，然后在病灶内发挥刀的作用，对病灶内瘢痕粘连组织进行微小的疏通、松解和剥离，解除瘢痕、粘连组织对神经血管的卡压和刺激，恢复正常的循环通道，具体的手术技巧根据不同患者的情况有所不同。但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和非并发症，包括但不限于：

晕针刀可以发生在术前、术中、术后，主要是紧张、疲劳、体质差等原因，出现胸闷、头晕、黑蒙、恶心呕吐、大汗淋漓、嗜睡、血压下降等。

心血管症状穿刺期间可诱发高血压，脑血管意外，心律失常，心包填塞，心跳呼吸骤停等。

微小血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑。

小针刀施术部位有重要血管神经发生解剖学变异，在术中受损，造成局部血肿，疼痛，肢体麻木功能障碍。术后如果剧烈运动和大幅度运动造成肌肉渗血亦可能造成肢体青紫肿疼痛等。颈胸腰部因肌肉丰富，毛细血管渗血进入椎管压迫脊髓发生截瘫，甚至死亡。胸部施术发生气胸。

麻醉药物过敏，轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难、血压下降甚至休克死亡。

小针刀施术部位感染，造成疼痛加重、发热、脓肿形成。

骨质疏松患者在术后经手法牵引、矫正小关节时造成骨折。

少部分患者因患病部位较深或周围有重要神经血管而无法进行针刀治疗修复。

部分患者术后很快就能够疼痛消失功能恢复，部分则需要较长时间才能取得疗效。治疗后症状有可能不会完全缓解，或不缓解。术后症状恢复的情况取决于病灶的部位、范围、病程以及术后康复、戒除不良工作生活方式等因素。手术后在一定时期内可能需要维持关节外固定和休息。

目前医学无法预料和解释的意外。

针对该患者可能出现的特殊风险或主要高危因素：

特别提示：该手写的内容，是针对每一个不同患者所做的特别告知，对于上述并发症的发生，医生将会按照医学治疗原则进行常规预防，但可能难以完全避免，若发生上述风险及意外情况，医生会采取积极的救治措施。

患者知情选择

★我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

★我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

★我并未得到手术百分之百成功的许诺。

★我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

★我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史、过敏史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

★我理解我的手术需要多位医生共同进行。

★我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

医生将各种治疗方案及各种风险详细向我进行了告知，我已经充分了解病情及医疗风险，经过慎重考虑，我同意选择此项治疗/手术，并有充分的思想准备承担可能面临的风险及由此增加的医疗费用。特此签字为证：

患者或授权（法定）代理人意见：

1、理解上述内容及风险2、同意手术/治疗

患者或授权（法定）代理人签字：代理人与患者关系：

联系电话：

年月日时分

医生陈述：

我已经告知患者或授权（法定）代理人将要进行的治疗/手术方式、此次治疗手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

告知医师签名：

年月日时分