医院感染管理质量考核及持续改进制度范文(3篇).pdfVIP

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文

每次的医院感染管理质量督查，都能让我们有好多的感触，临床

一线的医护人员在感染管理方面做了大量的工作，不乏亮点和可圈可

点之处，可我们的督查，包括各级行政主管部门组织的形式多样的检

查大多数是报忧不报喜，美其曰，“优点么我们就不一一列举了，就

谈几点建议吧”。有说感染管理科的人是太平洋警察，专门到处找

茬。实际上我们也想通过各种形式逆转临床医护人员的这种看法，细

想起来，我们感染管理科接受上级检查最希望得到的是什么评价。我

想应该是对工作的肯定，最起码的不求有功但求无过（当然：这是指

认认真真，兢兢业业努力开展工作的）。哪么换位思考，对临床科室

的检查也是同理呀。过去我们认为：做好消毒隔离工作是每个医务人

员的最基本的要求，我的检查表也就只设计了存在问题、整改措施、

整改效果。最近有位我敬重的感控专家检查中建议“要在医院感染管

理质量持续改进反馈表”中增加亮点部分有利于调动临床一线工作人

员的积极性”。我觉得这个建议很好，这一个小举措确实是工作方法

和与临床科室沟通的技巧问题，我将原表做了修改，存在问题改为检

查情况（内容可包括亮点和存在问题）、整改措施、整改效果改为效

果评价。

医院感染管理质量考核及持续改进制度范文（二）

为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作，使医院感染管理

质量控制符合二级医院要求，特制定该方案。

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一、指导思想

以《传染病防治法》及《消毒管理办法》为指导，以《医院感染

管理规范》及《医院消毒技术规范》要求为标准，使我院医院感染管

理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。

二、工作目标

加强医院感染管理质量控制工作，加速实现《江苏省医院感染管

理质量评价标准》要求。

三、主要任务

及指标

1、继续贯彻执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，把我院

医院感染管理质量控制工作纳入法制化管理轨道。

2、继续以卫生部颁发的《医院感染管理规范》及《消毒技术规

范》为蓝本，以《江苏省医院感染质量评价标准》抓落实。

3、根据人员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医

院感染管理委员会会议，讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和

解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行，有记录。

4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管

理与考核内容。

5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医

院感染专业知识学习与知识更新；院感科每年要组织医务人员医院感

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染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大

医务人员医院感染专业知识水平。

6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感

染质量控制监管程序，进一步完善各项制度，使医院感染质量控制工

作进一步程序化、制度化。

7、坚持消毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感

科每季汇总反馈到科室。

8、加强手术室与供应室管理

（1）功能、人员配备与医院工作量相适应。

（2）区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。

（3）各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要

求。

（4）每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果

（医疗器械消毒灭菌）达标。

（5）供应室下收、下送制度并落实。

（6）狠抓手术切口感染控制工作。制定手术室切口感染管理制

度，硬式内镜清洁消毒制度、手术切口感染的预防措施，组织手术室

工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法，并下科室督

查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。

9、根据卫生部印发《内镜清洗消毒技术操作规范（____年版）》

规定的基本要求，对内镜进行规范化管理。

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10、加强新生儿室管理，严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境

卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。

11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒

产品，按要求索证、验收、保管、记录，科室必须按《消毒技术规

范》要求配制、使用。