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简明疼痛评估量表〔BPI〕

患者姓名：病案号：诊断：

评估时间：评估医师：

1.大多数人一生中都有过疼痛经历〔如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛〕。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否

2.请您在下列图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

〔不痛〕０１２３４５６７８９１０〔最剧烈〕

4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

〔不痛〕０１２３４５６７８９１０〔最剧烈〕

5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

〔不痛〕０１２３４５６７８９１０〔最剧烈〕

6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

〔不痛〕０１２３４５６７８９１０〔最剧烈〕

7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

〔无缓解〕010％20％30％40％50％60％70％80％90％100％〔完全缓解〕

9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响

〔1〕对日常生活的影响

〔无影响〕０１２３４５６７８９10〔完全影响