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共产党员因私出国（境）保留党籍审批表

姓名

现名

性别

出生年月

曾用名

民族

出生地

毕业院校

毕业时间

文化程度

工作（学习）

单位及职务

政治面貌

□预备党员

□正式党员

入党时间

转正时间

转入时间

联系

方式

家庭电话

手机号码

电子邮箱

国内地址

国外地址

申请保留党籍期限

20年月日至20年月日

保留党籍事由

本人签名：

年月日

所在支部意见

支部名称支部书记签名

年月日

二级党组织

审查意见

二级党组织盖章书记签名：

年月日

校党委组织部

审查意见

盖章：

年月日

说明：

1.本表需附：①本人要求保留党籍的书面申请②国（境）外亲友（单位或机构）邀请信、入学通知书或应聘工作通知的复印件及中文翻译件③护照复印件

2.本表一式三份：本人档案、党委组织部、二级党组织各备案一份