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心脑血管疾病高危人群

筛查危险评估表

集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

附件3

心脑血管疾病高危人群筛查危险评估表

姓名： 体重 Kg BMI

性别：男 女 年龄 身高 cm

血总胆固醇mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇mmol/L联系电话：运动缺乏或轻体力劳动者(运动次数3次/周且30分钟/次；参与工农业劳动□有□无视为有运动)：

血总胆固醇

mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L，高密度脂

蛋白胆固醇

mmol/L

联系电话：

运动缺乏或轻体力劳动者

(运动次数3次/周且30

分钟/次；参与工农业劳动

□有

□无

视为有运动)：

心房颤动

□有

□无

次 / mmHg，

脑卒中风险评估 心脏病风险评估

评估项目

高血压病

血脂异常

糖尿病

脑卒中家族史

吸烟史

明显超重或肥胖

(BMI≥26kg/m2)

危险因素项目数

状态

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

评估项目

2次平均

SBP≥160

mmHg/DBP≥100mmHg

LDL≥4.14mmol/L

HDL0.78mmol/L

心肌梗死病史

接受经皮冠状动脉介入

治疗

接受冠状动脉搭桥手术

脑卒中（缺血型脑卒中

或出血型脑卒中）病史

10年心血管病患病风险

≥20%

（根据：年龄、性别、

危险因素项目数

状态

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□有 □无

□是 □否

评估结论

□低 □中

□高危

评估结论 □低 □中

□高危

评估说明：1.脑卒中评估：具有3分及以上危险因素的高危人群，或既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作病史者，评定为脑卒中高危人群；具有3分以下危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）之一者，评定为脑卒中中危人群；具有3分以下危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群；2.心血管评估：只要符合一条者即为高危对象；3.血压值取平均值；4.目前是否吸烟（所有吸烟者或在评估前一年内戒烟者都视为吸烟者）;5.有无糖尿病为既往诊断糖尿病、服用降血糖药物或注射胰岛素者。