医院感染现患率调查表.docxVIP

年医院感染现患率调查个案登记表

一、一般情况：

病人编号 科室 床号 病历号

姓名 性别: 男 女 年龄 （岁 月 天）诊断

手术 是（ ） 否（ ） 切口类型 I类（ ）II类（ ）III类（ ）IV类（ ）二、感染情况（包括医院感染与社区感染）：

感染:存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（ ） 社区感染（ ）医院感染部位： 病原体：

⑴ ⑴ 、 、 ，

⑵ ⑵ 、 、 ，

⑶ ⑶ 、 、 ，

手术后肺炎：存在（

社区感染部位：

）

不存在（

）（仅指调查时段内）

病原体：

⑴ ⑴

、

、

，

⑵ ⑵

、

、

，

⑶ ⑶

、

、

，

三、细菌耐药情况：

金黄色葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）凝固酶阴性葡萄球菌苯唑西林（耐药）（敏感）（未做）；头孢西丁（耐药）（敏感）（未做）粪肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（耐药）（敏感）（未做）

屎肠球菌氨苄西林（耐药）（敏感）（未做）；万古霉素（（耐药）（敏感）（未做）肺炎链球菌青霉素（耐药）（敏感）（未做）

大肠埃希菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗培南（耐药）（敏感）（未做）；左氧氟沙星（耐药）（敏感）（未做）

肺炎克雷伯菌头孢他啶（耐药）（敏感）（未做）；亚胺/美罗