护理文件书写规范.pptVIP

;护理病历？;护理病历作用

;新版《病历书写标准》概况;根本规那么和要求;护理书写应遵循的原那么;体温单

医嘱单按样本印制〔不能自制〕

护理记录单

手术清点记录单

入档病历;体温单用于记录患者的生命体征以及体重、身高、出入量等有关情况;新入院者每天两次连续3天；

T≥38.5℃者，每4小时1次；

T37.5℃~38.4℃，每日4次；

T37℃~37.4℃每日3次;1、体重：暂不能测体重者注明“卧床”

2、大便次数：每24小时记录一次，灌肠后大便：用“E”表示。如：0/E,3/2E。大便失禁：用”※“表示人工肛门：用“☆”;医嘱;医嘱单;长期医嘱;临时医嘱;医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，医师应当即对据实补记医嘱

先处理临时医嘱再处理长期医嘱

先急后缓

执行者需在医嘱单上签全名

;医嘱单常见问题：

;护理记录单;护理记录单;护理记录单总那么解读----记录患者病情变化、护理措施及效果;护理记录总那么解读---病情变化随时记录：

;肠镜检查、咯血举例;楣栏;填写内容;根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，具体到分钟。

记录频次：病人病情变化随时记录。病情危、重患者每班至少记录一次。

原：一级护理病人：每周记录两次，二、