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医院电子签名管理制度

医院电子签名管理制度

为了保障我院电子病历系统正常运行，规范电子病历管理，

维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据相关法规文件，

结合我院实际情况，制定了《xxx人民医院电子病历系统管理

规定》。

第一条：电子病历的定义和规范

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构

信息系统生成的数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重

现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历的建立应符

合相关法规文件的要求，并且应符合国家信息安全管理的要求。

第二条：书写电子病历的医务人员准入

非本院医务人员无书写电子病历的资格。取得了执业医师

证及本院处方权的医师及取得了护士资格证、在XXX注册并

经本院护理部考核合格的护理人员才有独立书写电子病历的资

格。试用期医务人员可以用带教老师的电子用户名登录电子病

历系统书写电子病历中的日常病程记录，但带教老师必须在

24小时内登录电子病历系统审阅修改试用期医务人员书写的

日常病程记录。实、进修医务人员无资格书写电子病历。上级

医师必须在规定时间内用自己电子用户名登录电子病历系统审

阅修改下级医师书写的病历，审阅修改病历时间自动在上级医

师签名前生成。

第三条：电子病历的书写要求

电子住院病历页面设置为A4纸张大小，采取统一的格式，

任何科室和个人不得擅自更改。病历实行格式化病历；正文、

页眉及页脚格式、文字、字体由医务科、计算机中心统一制定。

电子病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。语

言表达准确、语句通顺、标点正确、逻辑性强。电子病历书写

应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

以上是我院的电子签名管理制度，希望所有医务人员都能

认真遵守，确保病历信息的准确性和安全性。

5.请勿复制、粘贴非患者本人信息，并严格保密患者的信

息。机械性拷贝病历将被禁止。

6.电子住院病历的各种记录必须在规定的时间内完成。对

于住院志急诊病人，必须在六小时内完成记录；对于平诊，必

须在24小时内完成记录；对于日常病程记录，至少每三天记

录一次，且不能提前记录；对于同一科室住院满一月的患者，

必须写阶段小结；对于患者死亡记录，必须在患者死亡24小

时内完成；对于死亡讨论，必须在患者死亡后7天内完成。否

则，将自动实施不能开具当天医嘱的强制功能。

8.实行首诊医师负责制。门诊医生接诊病人后，需要在纸

质门诊病历或电子病历系统内打印门诊病历，并在电子病历系

统上为病人开具电子检查申请单、电子处方、电子处置单。不

再手工书写纸质检查申请单、纸质处方及处置单。

9.保证电子病历诊断规范。各临床专业组应该不断完善本

专业疾病诊断与ICD-10疾病编码对应工作，报医务科批准后，

建立XXX临床疾病诊断库，由信息科负责录入。

11.长期医嘱有效时间在24小时以上，医师必须注明停止

时间。临时医嘱有效时间在24小时以内，护士执行后，应在

临时医嘱单上记录相应内容、执行时间、并签名。

第六条：电子病历的打印

1.需要病人签字确认的病历资料必须在规定的时间内完成

后立即打印，并按规定完成签字手续。住院病案首页、出院

（死亡）记录、死亡病例讨论记录、术前小结、术前讨论记录

必须在规定的时间内完成后即时打印。

2.对于临时（长期）医嘱，平诊病人可以在开具满一张

A4纸后完成打印工作并签名。而危急重病人则需要在开具时

间的六小时内及当班时间内完成医嘱打印工作并签名。

3.所有检查报告单必须由医技科室在规定的时间内打印并

审核签名，送达相关科室。临床医生必须及时将检查报告资料

收集在病历中。

4.日常病程记录、交接班记录、阶段小结、上级医师查房

记录、疑难（死亡）病例讨论记录、抢救记录、三测单、护理

记录等记录必须在规定的时间内完成，并在出院当日及时打印

并签字。

病人出院后三日内，临床科室将打印好的纸质病历送病案

室统一保管。七日后，电子病历系统将强制锁定打印功能，不

再提供打印支持。

根据第七条规定，医务人员应该按照备案的签名字样进行

手写签字确认纸质病历。开具及执行医嘱的医务人员只需在纸

质医嘱单的最下面进行一次手写签字，不需要每行签名。

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