原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范1.体温单2.医嘱单3.手术清点记录单4.护理记录单（危重（病危）患者护理记录单）**节约护士书写时间提高基础护理质量1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证1体温单：不写计量单位，如体重：5血压：120/80病人外出、拒测要在体温单上标明（医保病人不得写请假）长期医嘱单：处理医嘱护士填写执行时间并签名临时医嘱单：执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名生命体征、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。32入院评估要做，不需填写，阳性情况要写。住院过程中出现病情变化。4意识：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、镇静状态。5瞳孔：描述大小：左*右*；对光反射：消失、存在；不一致:左/右消失/存在。6静脉置管、导管、引流管：描述穿刺的部位，无异常用N表示，如有异常可填写为外渗、堵塞、红肿等，并在其他栏内描述程度、异常情况、处理措施等。7切口敷料正常：N；异常：渗血、渗液等。其他栏内记录：观察量、颜色、性状。8入量经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例：5%GS250ml＋PAMBA（止血芳酸）0.4＋止血敏3.0只需记录PAMBA组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，肌肉注射不算入量。9出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次，并将总量记录在体温单前1日相应的栏目内。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。10T、P、R、BP血氧饱和度直接在表格风填数据吸氧在相应栏内填写数值尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明动态！急、危、重、一、二、三级护理可相互转换护理记录要根据患者病情，不能什么都记1也不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医嘱时才记2应与医生的记录互为补充保持一致3根据医嘱和病情进行记录4基础护理内容逐次记录1前后记录内容不对应2和医生记录不一致3记录太多：表单未简化、空格栏记录太多4记录太少：非危重都不记录5病情观察不到位6***
文档评论（0）