医院评审申请书.docx

医院评审申请书

医院名称（盖章）

：

执业许可证代码

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法定代表人姓名

：

医院类别

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医院现有等级

：

级

等

医院申请等级

：

级

等

医院隶属关系

：

申请日期

：

年

月

日

国家卫生健康委员会监制

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填写说明

１.医院目前级别 是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

３.医院拟申请级别 是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲等、乙等。

５.医院拟申请类别是指 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

６.医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：原卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康委等。

７.所指年份是指自然年。

８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”“消化内科”等。

９.如所列表格行数不够，可自行增加。

10.申请书中“一、基本情况”至“十、分科情况”部分表格摘自《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制〔2012〕184号）卫统1-1表及《全国卫生资源与医疗服务调查制度》（国统制〔2021〕95号）卫健统1-1表。

医院评审申请书

1.医院名称：（中文）

（英文）

2.医院执业地址：

邮编：

电话：

电传:

E-mail：

3.分支机构名称：

执业地址：

邮编：

电话：

电传:

E-mail：

4.董事长姓名：

电话：

电传:

5.监事长姓名：

电话：

电传:

6.院长姓名：

电话：

电传:

7.业务副院长姓名：

电话：

电传:

8.医务处（科）主任姓名：

电话：

电传:

9.护理部主任姓名：

电话：

电传:

10.评审联络员姓名：

电话：

电传:

按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前四年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！

注：医院应不少于6个月的自评；证明持续改进的材料不少于6个月。

院长（签名/盖章）：日期：

一、基本情况(Y是，N否)

11机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动机构填写）

111登记注册类型代码□ 112医疗卫生机构类别代码□□□□

113机构分类管理代码□ 114行政区划代码 □□□□□□

115单位所在乡镇街道名称

1151乡镇街道代码 □□□

116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□

118单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□

12基本信息

121主院地址

1211主院地理位置：经度□□.□□□□□□，纬度□□.□□□□□□

1212分院1（非分支机构）地址

1213分院2（非分支机构）地址

1214分院地理位置1（非分支机构）：经度□□.□□□□□□，纬度□□.□□□□□□

1215分院地理位置2（非分支机构）：经度□□.□□□□□□，纬度□□.□□□□□□

122邮政编码□□□□□□

123联系电话□□□□□□□□ 124单位电子邮箱

125单位网站域名 126单位成立时间□□□□年

127法人代表(单位负责人) 128第二名称是否为社区卫生服务中心□

129下设直属分站(院、所)个数□□1291其中：社区