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劳动人事争议仲裁申请书
申请人
姓 名
身份证号
住 址
省
市
区（县）
联系电话
被申请人一
名 称
注册地址
省
市
区（县）
实际经营地址
□与注册地址一致
□与注册地址不一致，具体为:
省 市 区（县）
联系人
电
话
被申请人二
名 称
注册地址
省
市
区（县）
联系人
电
话
第三人
名 称
地 址
省
市
区（县）
联系人
电
话
一、请求事项（请逐项列明）：
累计金额：
二、请求事项所根据的事实、理由
（一）基本领实：
入职时间： 年 月 日。
劳动合同订立状况：
有无订立书面劳动合同：□有 □无
最后一份劳动合同的期限：
□从 年 月 日起至 年 月 日止的固定
时限劳动合同
□从 年 月 日起的无固定时限劳动合同
□其它
工作岗
位： 。
工资状况：
工资发放形式：
□现金发放 □银行转账 □部分现金发放、部分银行转账
员工离职前12个月的平均月应发工资（含加班工资、津贴补贴、奖金等；局限性12个月的，按实际月数平均计算） 元。
离职状况：
与否已离职：
□是，离职时间： 年 月 日
□否
□不明确，最后工作日： 年 月 日
离职或未正常上班因素：
。
（二）其它需要阐明的事项与理由（如有请求事项的计算方式，请
逐项列明）：
附件：□1.加班工资请求计算明细表
□2.工伤待遇有关状况
申请人： (签名或盖章)
年 月 日
注：1.申请书除提交正本外，还应按被申请人的人数提交副本；
申请书应用黑色笔迹的钢笔或签字笔书写或打印，打印件需由申请人用黑色笔迹的钢笔或签字笔签名；
部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；
申请人是用人单位的，参考本申请书格式填写。
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