河南省教师资格申请人员体检表.docxVIP

姓名 王婷

姓名 王婷

年龄

24

性别

女

婚否

否

民族 汉

单位

无锡诚品教育

联系电话

相片

1.肝炎 2.结核

既往病史（本人如实填写）

4.性传播性疾病

受检者签字：

3.皮肤病

5.精神病

6.其他

右

右

裸眼视力 矫正视力

辨色力

左 左 签名

听 力

左耳

米

右耳

米

五

官科

外

科

其 他

签名

心电图

签名

胸部透视

签名

鼻

嗅

觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其 他

身 高

公分

体 重

公斤

签名

淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

肝、胆、脾、胰、肾B超

发育情况血压

签名

mmHg

心脏及血管

内

呼吸系统

科

神经及精神腹部器官

其 他 签名

肝功能 其他

化验检查（附化验单）

签名

体检结论

主检医师签字：

体检医院意见

体检医院盖章年 月 日

备 注

说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；

体检表中个人基本资料如实填写齐全；

体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；

本表须A4规格纸张正反双面下载。