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富顺新区医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：李学德 性别：男 年龄：55岁 病历号：35669 签署日期:2015-10-16疾病介绍及建议：
根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品治疗是保
证临床治疗得以顺利进行的重要举措之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
患者基本情况：
诊断： 血型：
输血史：有 无 妊娠史：无 孕 产 输血前有关检查结果：□ALT U/L □抗-HCV □HIV □HBsAg
□HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBeAc □梅毒
输血特征： 拟输血成分/血液制品名称：
拟实施的输血方案：□输异体血 □输自体血 □输异体+自体血 □其他： 治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血
液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行产品检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体血液到最初出现病症和体征的这段期间。）因此，输入经过正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病，同时，也可能发生不良反应。
医师告诉我，如下输血/血液制品治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
感染肝炎（如：乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。
输血反应、发生过敏源反应，如发烧、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭、休克、等情况，严重者危及生命。
其他输血不良反应及潜在血源感染等。
一旦发生上述风险和意外，医师会积极采取应对措施。医师陈述：
我已经告知患者（患方）有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗
可能存在的风险和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医师签名：
患者（患方）知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我同意实施必要的输血/血液制品治疗并自主愿意承担可能的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，同意接受医院的必要处置。
患者签名
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
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