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宁夏职业健康体检机构资质申请表

申请单位：（公章）

法定代表人：

填表日期：

宁夏卫生计生委制

填 表 说 明

1、填写前请认真阅读《宁夏职业健康体检机构资质认证申请须知》。

2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。

4、填写内容应精确，文字要简洁，不得涂改，空格处以“无”字填写。

6、本申请表除法定代表人签字外，请打印各项内容。

7、呈报申请表时，须提交下列资料：

⑴法人资格证明材料

⑵申请单位介绍

⑶职业健康体检机构质量管理体系文献

⑷重要技术人员名单及简历

⑸有关仪器设备清单

⑹职业健康体检项目表

⑺曾经完毕的有关工作总结报告

⑻计量认证合格证（复印件）及计量认证证书附表

⑼对其申报材料实质内容的真实性负责的承诺书

职业健康体检机构资质申请表

单位名称

单位性质

地 址

成立日期

注册经费

法定代表人

职 务

联系人

职 务

电 话

传 真

邮政编码

申 请

职 业

健 康

体 检

服 务

项 目

申请单位法定代表人：

职业健康申体请检单项位目：表

序 检测项目

号 （签字）

申报 拟同 序项目 意项 号

目

检测项目

（公章）

申报 拟同项目 意项

目

(一)常规医学检查

普通医学生理指标的

检测(血压、心率、年呼 月

吸频率、身高、体重测

量和营养状况观察等)内科常规检查（皮肤黏膜、浅表淋巴结、甲状

腺常规检查、呼吸系统

检查、心血管系统检查、消化系统检查等）

神经系统常规检查

（意识、精神状况，跟腱反射、浅感觉、深感

觉和病理反射等）

其它专科的常规检查

（眼科常规检查、口腔科常规检查、耳科常规检查、鼻及咽部常规

检查、皮肤科常规检查、肌肉及四肢关节

常规检查、造血系统、内分泌系统常规检查、泌尿生殖系统常规检查等）

铍及其无机化合物：胸部X射

4 线摄片、尿铍

摄片日 年 月 日5 砷：发砷、胸部X射线

摄片

磷及其无机化合物：下颌骨X

射线左右侧位片

氟及其无机化合物：骨盆正位

X射线摄片、四肢长骨正侧位X射线摄片、尿氟

酚(酚类化合物如甲酚、邻苯

二酚、间苯二酚、对苯二酚等参考执行）：血常规及网织红

细胞

实验室常规检查（血常

二硫化碳：血糖、血脂、神经

规、尿常规、肝功效、

-肌电图

5

胸部X射线检查、心电

9

图、肺功效、病毒性肝

炎血清标志物等）

（二）接触有害化学因素作业人员职业健康特定检查项目

1

0

四氯化碳：病毒性肝炎血清标志物、尿β2-微球蛋白

1

铅及其无机化合物：血铅或尿铅

1

1

苯（接触工业甲苯、二甲苯参考执行）：血常规（细胞形态及分类）、肝脾B超

2

汞及其无机化合物：

1

苯的氨基与硝基化合物：血清

尿汞、尿β2-微球蛋白

2

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶测定

3

锰及其无机化合物：尿锰

1

3

联苯胺：尿脱落细胞检查(巴氏染色法或荧光素吖啶橙染色法）

序号

拟同

检测项目

申报

项目

拟同意

项 目

序

号

检测项目

申报

项目

意

项

目

氯气：胸部X射线检

14

查、肺功效、血清免疫球蛋白IgE

2

5

丙烯酰胺：神经－肌电图

15

二氧化硫：胸部X射线检查、肺功效、血气分析

2

6

有机磷杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性

16

氮氧化物：胸部X射线检查、肺功效、肺弥散功效

2

7

氨基甲酸酯类杀虫剂：全血或红细胞胆碱酯酶活性、胸部X射线检查

17

氨：胸部X射线检查、肺功效、肺弥散功效

2

8

拟除虫菊酯类：全血胆碱酯酶、尿拟除虫菊酯代谢产物、神经

－肌电图

18

光气：胸部X射线检查、肺功效、肺弥散功效

2

9

酸雾或酸酐：肺功效、牙齿冷热刺激实验或电活力测验

19

甲醛：肺功效、胸部X射线检查、肺弥散功效、血清免疫球蛋白IgE

3

0

致喘物：血常规及血嗜酸细胞计数、变应原皮肤实验、非特异性气管激发实验

20

硫化氢：肺功效、胸部X射线检查

3

1

游离二氧化硅粉尘：后前位X

射线高千伏胸片

氯乙烯：病毒性肝炎血

21

清标志物、手部X射线摄片(清釜工）

3

2

煤尘(涉及煤矽尘)：后前位X

射线高千伏胸片

22

三氯乙烯：尿浓缩实验

3

3

石棉粉尘：后前位X射线高千伏胸片

23

氰及腈类化合物：尿硫氰酸盐测定

3

4

噪声：纯音听阈测试

24

汽油：神经-肌电图

职 业 健 康 体 检 机 构 主 要 技 术 人 员 基 本 情 况 一 览 表

拟从事技术服务项目

姓名

性别

??生年月

文化程度

职称

所学专业

从事本专业年限

现在部门岗位

本岗位年限

备注