外国人体格检查记录表_模版.docVIP

外国人体格检查记录

PHYSICALEXAMINATIONRECORDFORFOREIGNER

姓名

Name

性别

Sex

男Male

□女Female

出生日期

BirthDate(Day-Month-Year)

照片

Photo

现在通讯地址

Presentmailingaddress

血型

Blood

Type

国籍

Nationality

出生地址

BirthPlace

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答＂否＂或＂是＂）

Haveyoueverhadanyofthefollowingdiseases?

(Eachitemmustbeanswered“Yes”or“No”)

斑疹、伤寒Typhusfever□No□Yes菌痢Bacillarydysentery□No□Yes

小儿麻痹症Poliomyelitis□No□Yes布氏杆菌病Brakeless□No□Yes

白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis□No□Yes

猩红热Scarletfev