特困供养人员日常生活自理能力评估表.docxVIP

特困供养人员日常生活自理能力评估表

姓名

性别

年龄

身份证号

户籍地址

居住地址

联系电话

基本生活情况

□集中供养 口分散供养

有监护人的：监护人姓名 , 与特困人员关

系

有亲属照顾的：亲属姓名 , 与特困人员关

系

健康状况

□良好 □一般 □一般疾病： □重

病:

疾况残情

□无□一级□二级

□三级□四级

残疾类型

□肢体□智力□精神

□视力□听力□语言

自理状况

吃 饭：□能 □否 穿衣：□能 □否

上下床：□能 □否 如厕：□能 □否

室内行走：□能 □否 洗澡：□能 □否

自理能力

失能（自理状况4-6项为否的或精神智力一二级的）

半失能（自理状况1-3项为否的）

全 自 理 （自 理 状 况 0 项 为 否

的）

特困人员承诺

本人承诺以上情况属实，如有虚报、隐瞒、伪造、骗取国家特困供养资金的情况，愿意承担相关法律责任。

特困人员签名（手印）：

年月 日

村级评估小组初评意见

经过初审评估，该对象自理能力评估结果为 ,同意上

报审核。

小组成员签名：

年

月 日

乡级评估小组评估意见

经审核评估后，该对象自理能力评估结果为 ,并公示

7日无异议后，报县民政局审查。

小组成员签名：

年 月 日

县级评估小组评估意见

小组成员签名：

年 月

日