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广西传统医学师承和确有专长证书信息修改申请审核表

姓名

性别

出生日期

（近6月免冠

小2寸彩色

证件照）

证书类别

传统医学师承出师证书（）

传统医学医术确有专长证书（）

取得资格时间

身份证号

现执业机构

证书编码

考试考点名称

出师证指导老师

申请修改内容

姓名口 性别口 出生日期口 身份证号口

指导老师职称口 指导老师姓名口 证书编码口

修改内容

原信息：

修改为：

申请人签字：

执业机构意见：

经审核，情况属实，同意修改。

盖章

经办人签字： 年月日

考试考点所在市卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

盖章

经办人签字： 年月日

省级卫生行政管理部门审核意见：

经审核，符合规定，同意修改。

盖章

负责人签字： 年月日

注：1.本表用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。2.申请时须提交下列材料：①本表原件一式二份②《传统医学师承出师证书》或《传统医学医术确有专长证书》原件及复印件一式二份③身份证复印件一式二份（如身份证号修改需提交当地派出所证明复印件一式二份，姓名、性别修改需提交本人户口簿复印件一式二份）；④修改指导老师信息，需提交指导老师的医师资格证复印件一式二份；⑤近期免冠正面一寸白底彩色照片2张。