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排污许可证申请表（试行）
（变更）
单位名称：定边县天天加油站
注册地址：陕西省榆林市定边县定边镇北园子村
行业类别：机动车燃油零售
生产经营场所地址：陕西省榆林市定边县定边镇北园子村
统一社会信用代码：91610825996001870A
法定代表人（主要负责人）：张海深
技术负责人：张海深
固定电话：0912-4216133
移动电话企业盖章：
申请日期：年月日
—PAGE3—
一、排污单位基本情况
表1排污单位基本信息表
单位名称
定边县天天加油站
注册地址
陕西省榆林市定边县定边镇北园子村
生产经营场所地址
陕西
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