诊疗指南学习术前访视临床指南.pptVIP

术前访视临床指南一、术前访视时间所有择期手术病人均应在术前一天访视，急诊病人亦尽可能在术前得到访视。如若负责麻醉医生因故不能访视病人，则应委托其他医生代为访视，同时做好病人病情的交流工作。二、术前访视目的是了解病情、优化治疗、安慰病人、与病人家属交流等。访视时应填妥各种必要的术前访视记录或（和）术前会诊记录。三、下级医生访视病人后发现病人有潜在问题，应立即通知上级医生。如：1．病人一般情况在ASA3级以上。2．潜在气管插管困难的病人。3．重大手术。4．术前准备不够充分的病人。5．需要术后收住外科监护病房（SICU）的病人。6．病人伴有罕见内科疾病，如内分泌疾病、神经肌肉疾病等。7．本院医务工作者或其他医务工作者。8．高干，外宾或其他VIP人物。9．所有一切无法确定的情况。四、术前医嘱必须准确无误，书写整洁清楚。如：1．儿童术前禁食时间。2．需要重复的术前捡查。3．术前补液的种类、剂量、开始时间或注射速度。4．哮喘病人或COPD病人支气管扩张气雾剂使用。5．需要带入手术室的药物等。五、不要任意延长术前禁食时间。一般病人术前禁食时间（见附录一）。六、任何术前用药必须记录清楚，应包括：1．药物的名称和剂量。2．给药途径。3．给药时间。七、手术时间更改因病人病情需要更改手术时间，如提早或推迟手术，均应汇报主治医师以上级别的麻醉医生，同时需要和外科主刀医生商量。停手术一般需要汇报科主任或当天在班的年资最高的医生。八、术前谈话记录术前判断高危病人应有术前谈话记录，记录中应明确记载与病人家属交代的麻醉危险因素，征得病人家属的同意并签字。九、其他凡因病人病情原因建议手术延期举行时，麻醉科医生应及时通知外科医生，同时在病程记录上记录延期的原因及对进一步治疗的建议。术前访视内容一、术前访视病人的目的1．了解病人的外科情况和伴随的内科疾病。2．建立麻醉医生和病人之间的相互信任关系，解除病人的紧张和焦虑。3．完善术前准备。二、术前访视的内容（一）了解病史，重点为：1．外科疾病，包括症状、诊断性检查、初步诊断、治疗及治疗效果。2．伴随内科疾病，尤其应该弄清罕见的实验室检查、药物治疗方案等，必要时向专科医生咨询。3．治疗药物，尤其是抗高血压药物、抗心绞痛药物、抗心律失常药、抗惊厥药、抗凝剂以及特殊的内分泌药物。4．过敏和药物反应，包括以下几项（1）真性过敏：抗菌素、静脉诱导药物或局麻药；（2）药物不良反应（毒、副作用）；（3）罕见的药物反应。了解外科手术方式一般情况（运动耐受能力、体重变化、情绪状况等）既往麻醉史目前用药情况过敏史吸毒史（烟草、毒品、大麻、酒精、镇静剂等）月经和生育史系统回顾循环系统（心绞痛、高血压、心脏杂音等）吸系统（咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣等）中枢神经系统（癫痫等）肝脏（黄疸、肝炎、腹水等）肾脏和泌尿道胃肠道（胃排空延迟等）肌肉、骨骼系统（关节炎等）内分泌系统（糖尿病、肾上腺皮质疾病、甲状腺疾病）血液疾病（贫血、凝血功能障碍）口腔和牙齿（牙齿松动、颞颌关节紊乱等）5．麻醉史：（1）既往麻醉记录包括药物反应、气道通畅度、插管难度、血管穿刺难度、麻醉后并发症；（2）询问病人，了解是否有术后恶心呕吐等不适。6．家族史家族患病情况。7．系统回顾（二）体格检查：循环系统、心肺听诊、血压（必要时应检查双上臂，平卧位和立位对比）脉搏、静脉充盈外周水肿皮肤颜色呼吸系统肺部听诊呼吸类型和胸廓外形中枢神经系统意识外周感觉和运动功能障碍的体征肝脏功能黄疸腹水震颤局麻时必须的骨性标志口腔和气道颈部活动度张口度颞颌关节活动度牙齿悬雍垂（三）实验室检查1．血红蛋白和红细胞压积。2．生化检查和凝血检查。（1）电解质；（2）出、凝血时间；（3）肝肾功能和血糖检查应根据需要决定。3．心电图。4．X线检查（四）病人全身状况评估目前普遍采用美国麻醉医生协会（AmericanSocietyofAnesthesiologist）制订的健康分级标准。1级健康病人2级有轻度某系统疾病3级有严重的某系统疾病，日常活动受限，但尚未完全丧失工作能力4级有严重的某系统疾病，已经丧失工作能力，且经常面临生命威胁5级不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人急诊病人，应在分级前加注“急”或“E”，麻醉结束后必须填写病员的ASA分级三、建立麻醉医生和病人之间的信任关系1．消除病人对外科手术和麻醉的恐惧，应该坦率地和病人谈及术后的疼痛，告诉病人术后缓解疼痛的方法或术后准备采取的镇痛措施。2．征求并尊重病人对麻醉的选择。3