使用III类射线装置医疗类填表说明.docxVIP

使用III类射线装置（医疗类）填表阐明：

注：红色为注释，打印时请删除

核技术应用项目环境影响记录表

项目名称

使用III类射线装置

填表人

***

联系电话

123456

项目联系人**(理解本单位辐射安全管理状况的人员)联系电话 123456

填报单位全名称 北京**(与公司法人营业执照或事业单位法人证书一致)

填报单位公章(与公司法人营业执照

或事业单位法人证书一致)

年**月**日

国家环保总局监制

填表说明

本记录表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环保主管部门签订审批意见。

凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。

—、项目概况

单位名称

北京******

通讯地址

海淀区**路**号

法人代表

***

电话

123456

邮编

100000

联系人及电话

***，123456

项目名称

使用III类射线装置

建设地点

海淀区**路**号(项目所在地地点)

建设性质

新

项目用途

医学诊疗

项目根据

无

核技术项目投资

（万元）

**(涉及本项目设备费用、防护

费用、建设费用、其它配套费用

核技术项目

环保投资（万元）

**(涉及防护费用等)

等)

应用类型

放射源

射线装置

其它

无

III类，*台(注明数量)

无

二、项目拟建设地址及邻近