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学校 饮水卫生管理监督检查表

学校名称： 法定代表人： 地址：

饮用水管理部门： 联系人： 联系方法：

类别

子类别

检查内容

检查结果

（对应空格、是或否处打J）

备注

基本情况

学校类别

1、小学口2、初级中学（包括九年制学校）口

3、高级中学（包括职业中学、十二年制学校、完全中学）口

4、中等专业学校（包括中等职业技术学校）口5、局等院校口

所在区域

1、城区口 2、镇区口 3、乡村口

办学性质

1、公办口2、民办口3、其他口

原水来源

1、市政供水口 2、一次供水口 3、自建设施集中式供水口

4、分散式供水口（可多选）

饮水类型

1、管道分质直饮水口 2、净水器口 3、桶装水饮水机口

4、开水设备保温桶口 5、其他口（可多选）

供水能力

满足师生在校期间每人每日2000mL的需求

是口杏口

总体要求

管理制度

配备专（兼）职管理人员负责学校饮水卫生管理

是口否口

有健全的学校饮水卫生管理制度

是口含口

人员卫生

直接供、管水人员持有有效的健康合格证明及培训记录

是口否口

索证管理

索取所使用的饮水机、净水器、管材管件等涉水产品卫生许可批件

是口台口

使用符合法定要求的饮水消毒设备、消毒剂

（索取涉水产品卫生许可批件，消毒产品卫生许可批件/消毒产品卫生安全评价报告、生产企业卫生许可证）

是口台口

卫生管理档案

建立学校饮水卫生管理档案，有专人管理，至少保存两年

（直饮水设备还应提供巡查、检修、消毒、保洁、维护保养记录、水质检测报告等台账资料）

是口台口

卫生要求

管道分质直饮水

持有效《集中式供水单位卫生许可证》

是口含口

设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致

是口否口

产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致

是口台口

产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内

是口台口

产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致

是口合口

是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料

是口否口

更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件

是口否口

设备及管道是否定期清洗消毒

是口否口

类别

子类别

检查内容

检查结果

（对应空格、是或否处打V）

备注

卫生要求

管道分质直饮水

制水间是否符合相应的卫生要求

是口否口

直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求

是口否口

水质是否定期检验

是口否口

是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告

是口否口

净水器

出水水嘴数量应当符合《中小学校设计规范》（GB50099）的要求

是口否口

设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致

是口否口

产品技术参数信息（净水流量、额定总净水量、工作压力等）是否与卫生许可批件一致

是口合口

产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内

是口否口

产品各级滤芯数量和材质是否与卫生许可批件一致

是口否口

是否根据水质情况和制水量及时更换滤芯等水处理材料

是口否口

更换的水处理材料是否具有有效涉水产品卫生许可批件

是口否口

设备及管道是否定期清洗消毒

是口否口

直饮水饮水处是否符合相应的卫生要求

是口否口

水质是否定期检验

是口占口

是否有具备资质检验机构出具的合格的水质检测报告

是口否口

桶装水饮水机

有专用桶装水贮存场所且场所环境卫生符合要求

是口否口

设备名称、型号、卫生许可批准文号及生产企业信息（名称、地址、委托加工单位等）是否与卫生许可批件一致

是口否口

产品生产日期是否在卫生许可批件有效期范围内

是口否口

按要求查验桶装水生产企业许可证、出厂检验报告

是口杏口

饮水机避免光照，并保持环境清洁

是口否口

桶装水饮水机定期清洗消毒

是口否口

饮用水突发事件发生及处置

制度

有《学校生活饮用水污染事件卫生应急处置预案》

是口否口

报告与处置

近3年是否发生学校饮水水质污染或水源性疾病暴发事件发生

是口否口

发生突发事件时在2小时内报告当地卫生健康行政部门和教育行政部门，并按要求进行疫情报告

是口否口

突发事件填否的，此项口］不填

发生突发事件时依照预案进行有效处置

是□否口

陪同人签名： 卫生监督员签名:

检查日期：年月日