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××××××实验安全风险评估表
一、实验基本信息
实验名称
实验类别
□化学类、□生物类、□辐射类、□机电类、□特种设备类、□其他类
项目负责人
联系电话
实验室安全
负责人
联系电话
所在部门名称
实验室地点
二、实验概况
（简要描述实验原理、实验步骤、所用试剂或材料、设备等，可附实验方案）
三、实验涉及的危险源
危险源种类
□化学安全□辐射安全□特种设备安全□机电安全
□电气安全□生物安全□激光安全□其他
四、主要危险源或有害因素
序号
危险源或有害因素
危险特性
数量
其他说明
（根据实验内容，从拟使用的实验材料或试剂、仪器/设备（含特种设备）、实验操作步骤、实验室环境条件、防护措施、教育培训及准入、应急预案及演练，以及规章制度等方面查找，列出具体清单，如清单数量较多，可单独附表说明）
五、安全风险分析
1.实验过程中是否有爆炸、火灾、腐蚀、中毒风险、产生危险废弃物等
（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身安全、人体健康、实验室环境和周边环境等带来的负面影响）
六、拟采取的防护和应急措施
七、实验和实验项目风险等级
□重大风险（一级）□较大风险（二级）
□一般风险（三级）□低风险（四级）
评估专家意见
（专家人数不低于3人，必要时可以邀请安全、应急领域专家或相似项目经验的专家进行评估）
签名：年月日
实验和实验项目负责人意见
意见：
签名：年月日
单位意见
意见：
单位负责人签字：年月日
填表说明：
1.实验室不涉及危险源时，请在相应栏目中填写“无”；表格不够时，请自行添加。
2.此报告一式三份，项目负责人、二级单位、业务主管部门各留存一份，复印有效。
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