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2023年秋季幼儿园教师资格认定申请人体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

请插入

一寸电子登记照

户籍

作位工单

联系电话

既往病史本人如实填写

1,肝炎

5.精神病

2.结核

6.其他

3.皮肤病 4.性传播性疾病

受检者确认签字：

片（与系统注册照片为同一底板），

黑白打印

裸眼

右

矫

正

右

矫

正

右

签名

五

视力

左

视

力

左

度

数

左

辩色力

签名

听力

左耳

米

右耳

米

医师意见：

官

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽

喉

签名

科

口腔唇腭

医师意见：

是否口吃

发音是否嘶哑

签名

身高

公分

体

重

公斤

医师意见：

外

淋巴

脊

柱

四肢

关

节

科

皮肤

颈

部

其它

签名

营养状况

医师息见：

血压

内

心脏及血管

呼吸系统

科

腹部器官

签名

神经及精神

其它

验查化检

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）

淋球菌

滴

.虫

梅毒螺旋体

其

,他

签名

心电图检查

签名

胸部透视

签名

粘

贴

报

告

单

处

体

检

结

论

负责医师签名：

体

检

意

见

体检医院公章

年 月.一日

说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2,滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论要填写合格，不合格结论要说明原因；4.