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幼儿登记表（本区户籍）

※请完整填写表格，并根据实际情况在□内打“√”填表日期：2017年____月____日

幼儿基本信息

姓名

性别

民族

一寸照片

粘贴处

籍贯

出生日期

年

月

日

幼儿证件号

户籍信息

街道

户主关系

□本人□非直系亲属

□直系亲属□非亲属

居委

迁入日期

年

月

日

户籍地址

徐汇区

路

弄

号

室

居住信息

街道

房主关系

□本人□非直系亲属

□直系亲属□非亲属

居委

固定电话

现住地址

区

路

弄

号

室

幼儿补充信息

身体疾病情况

饮食起居情况

药物过敏史

儿童日常接送人

关系

联系电话

紧急情况通知人

关系

联系电话

监护人信息

称谓

姓名

年龄

学历

工作单位

手机号码

递交所需复印件

持本区户籍幼儿报名登记

持集体户籍幼儿信息采集

□

户口簿

□

AA区集体户籍证明

□

房屋产权证

□

房屋产权证

□

公有居住房屋租赁凭证

□

房屋租赁合同

（合法租赁1年以上）

□

幼儿出生证

□

幼儿出生证

□

区内人户分离

（选择在居住地入园，当所对口幼儿园满额时，愿意接受区内统筹）

※我了解并同意2017年AA区幼儿园招生政策。以上信息均如实填写。监护人签名：____________