学生健康登记表样表.docVIP

健康登记表

监护人姓名

年龄

住址

联系电话

实测

体温

工作单位

学生姓名

出生

年月

班级

实测体温

1

近14天是否到过中高风险地区地区

是

否

2

近14天是否接触过来自中高风险地区的亲属、朋友

是

否

如果是，请填写具体时间：

3

近14天是否接触过可疑病例及发热病人

是

否

4

近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病

是

否

5

近14天您本人是否有如下症状：

发热

咳嗽

寒颤

咳痰

鼻塞

流涕

咽痛

头痛

乏力

肌肉

酸痛

关节酸痛

气促呼吸困难

胸闷

结膜充血

恶心

呕吐

腹泻

腹痛

本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任

填表人(监护人)签字

填写日期

年月日

1.请在对应的□中打√2.本表请交各校收集汇总保存