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护理病历1
第一篇：护理病历1
护理病历及护理计划一、一般资料病区：
姓名：
床号：
性别：
住院号：
年龄：
籍贯：
民族：
婚姻状况：
家庭住址：
入院日期：
入院方式：
收集资料时间：
病史陈述者：
文化程度：
宗教信仰：
医疗诊断：1.脑梗死（急性，双侧额叶）
2.脑动脉粥样硬化（双侧动脉广泛狭窄，左侧大脑前动脉闭塞）
3.2型糖尿病4.高血压病5.高脂血症
6.动脉硬化（双侧）
7.脂肪肝
二、身体健康状况
（一）入院主要原因及发病经过
入院主要原因：反应迟钝，精神行为异常20天。
发病经过：患者约20天前无明显诱因出现反应迟钝，语量减少，问之少答，睡眠倒错，食量异常增加，出现数次小便失禁，无言语不清、饮水呛咳、吞咽困难，无四肢乏力，于潮州市中心医院就诊，行头颅MR及MRA检查，诊断为“脑梗死，2型糖尿病”，予抗血小板聚集、降脂、降糖等治疗后，上述症状无明显改善并呈进行性加重，并出现双下肢乏力，走路向右侧倾倒，无肢体麻木，为求进一步诊治来我院。患病以来，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。精神可，胃纳一般，睡眠、小便情况如前，大便正常，体重无明显改变。
（二）既往健康状况1.既往病史
患者于潮州市中心医院就诊时诊断为“2型糖尿病、高血压（2级，极高危组）”，予“门冬胰岛素30注射液（特充）24IU早餐前，16IU晚餐前”降糖。否认“慢性支气管炎、冠心病、肾病”等其他慢性病史，否认“肝炎、肺结核”等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，预防接种史不详。
2.个人史
生于潮州，于原籍长大，无业，小学文化程度，已婚，月经正常，育有1子2女。否认毒物放射性物质接触史，否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
3.家族史
否认家族中有类似疾病患者，否认遗传病史、传染病史、肿瘤史、冠心病史，否认两系三代家族性遗传病史。
4.月经生育史
已婚已育，生有2子1女，子女及配偶均体健。初潮14岁，3～5天，2014年7月3日
28～30天
5.过敏史无。6.个人嗜好无。
三、生活状况及自理程度1.饮食状态
糖尿病饮食，低盐低脂低糖，食欲一般，每日进食3次，无吞咽困难，需家属帮助进食（患者由于认知障碍，需家属准备食物、餐具、喂食等）。
2.睡眠情况
患者夜间入睡困难，夜间易醒。3.排泄型态
大便：型态正常，黄色成形软便，2天一次；
小便：型态正常，淡黄色清亮小便，每次尿量300ml左右，每日6次。患者虽无大小便失禁，但由于认知障碍，患者感觉到便意后不能自行到厕所解大小便，也不会表达出自己的便意，需有家属的帮助和督促。
4.自理能力
Barthel指数评分为50分，进食，沐浴，穿衣，如厕，转移，修饰，活动等日常生活活动均需要家属协助。
四、社会心理状态1.心理状况
患者处于认知障碍状态，情绪欣快，仍然沉默少语，简易精神状态评分（MMSE）不能配合。
2.家庭成员的态度
家属能够积极配合医务人员的治疗，对患者的照顾也很细致和耐心，但对于患者目前的病情比较担忧，希望通过治疗使患者能够生活自理。
3.健康感知
患者及家属均缺乏疾病相关知识，缺乏对疾病预防和治疗的了解，也缺少脑卒中后肢体功能康复锻炼以及认知障碍的护理知识；患者及家属主要是通过在院期间医务人员的健康教育获得疾病相关知识。
五、体格检查
1.T：36.6℃
P：89次/分
R：16次/分BP：166/101mmHg
身高：155cm
体重：47Kg2.神经系统
患者意识清楚，但对时间、人物和地点定向力均下降，语调与语态欠清晰、流利，语量减少。
3.皮肤粘膜
患者全身皮肤黏膜完整，无黄染，无脱水、多汗，无疤痕，无肝掌、蜘蛛痣，无胸前毛细血管扩张；皮肤无瘀点、瘀斑，无出血点，无皮疹；口腔黏膜光滑完整，无斑疹、出血及溃疡，未见Koplik斑。
4.颈部
患者颈部外形对称，颈软；颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；气管位置居中，双侧甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
5.胸部
患者胸部外形对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无胸壁静脉显露；胸壁无压痛、水肿，胸骨无压痛，无三凹征，肋间隙无变宽或变窄，双侧乳房对称；呼吸频率18次/分，双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
6.心脏
患者心前区无异常搏动、隆起或凹陷，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5cm处，范围及强度正常；触诊无震颤，无心包摩擦感，心界无扩大。心率50次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，无异常血管征。
7.腹部
患者腹部平坦，腹壁静脉无曲张；腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块；肝肋下未触及胆囊，胆囊区无压痛，Murphy’s征阴性；未触及肾脏，腹部呈鼓音，
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