2024危重患者抗菌药物治疗的实践经验 .pdfVIP

2024危重，患者抗前药物治疗的实践经验

脓毒症发病率持续升高,产生了巨大的医疗成本.细曲的耐药带来全球危

机，尤其是新冠流行期间,大量激素和免疫药物的使用，符俄不断升级.

在ICU中，抗菌药物治疗非常普遍，大71%的患者接受抗生素治疗.

许多抗菌药物可对危里患者造成伤害，本文旨在对危里患者抗菌药物治疗

时考虑因素和面临的够碍进行讨论.

1.危重症患者的细菌定植

细菌定植是指微生物在人体内部（胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统）或外部

（皮肤）表面的存在和存活，而不会在宿主体内产生疾病.医护人员和ICU

内的无生命物体表面可能被各种耐药病原体定植，将会导致医院喊染.耐

药病原体携带者发生耐药微生物感染的风险将增加.共生菌可保护宿主免

受这些病原体的侵害.当这种平衡在住院治疗或应用抗生素治疗定殖细菌

后被破坏时，可能会导致感染、耐药性和患者伤害的发展.

在SARS-COV2大流行期间，当大量患者接受高剂量类固醇和免疫药物治

疗时，定植问题尤其突出.正常的定植细菌可在慢性免疫抑制患者（如移植

受体或癌症患者）中发展成病毒感染.原发性念珠留肺炎在健康人群中是罕

见的，但在接受免疫调节药物治疗的人群中，继发性念珠菌肺炎非常严重。

侵袭性念珠曲病在全部住院崽者中占1-8%,aICU中上升至10%,£

所有医院感染的15%0但抗真菌药物的应用并不能改善预后.

肠道和肺部储存大量共生保护菌群.在ICU中使用侵入性装苜，如中心静

脉导管气管插管和尿管，也可能成为感染的储存座.共生菌的肠-肺易位

可引起严重感染.肠道内无害的微生物可导致严重的肺部感染.导尿管也

可能含有有害病原体，但是尿培养阳性并不提示感染必须抗菌治疗.共生

菌，如金黄色葡萄球菌，可以栖息在病人的皮肤成国咽部，当侵入性禳作

时，就会获得毒力.肺炎链球^(Streptococcuspneumoniae)是一种常

见的肺部共生菌，可在住院或患病后出现免疫下调的老年或年轻患者中引

峻命峡

2.ICU的抗菌药管理

抗菌素在ICU中的使用率^常高，61%的内科和外科ICU患者接受抗生

素治疗.随看多重耐药菌的流行持续升级，抗徼生物药物管理故略(AMS)

的实施非常关键.AMS通过一套全面的干预措施以减少抗菌药物不合理

应用、降低成本、减少细菌耐药,虽然限制抗生素的使用是其基本原奶之

一,但AMS的总体目标超越了单纯的限制,强调了合理正确使用抗生素

的重要性.从本质上讲，AMS旨在确保抗生素的处方是有针对性的，避

免给月陛不需要的病人使用抗生素，同时确保及时有效地治疗那些感的病

人.

虽然AMS原理似乎很简貌，但在日常临床中，其应用很复杂.医生需要

根据患者复杂的临床表现.诊断不明确、耐药菌进行权衡.制定患者个体

化治疗方案.

3.里住医师应该了解哪些耐药机制？

根据WHO最近丈件，抗菌素耐药性(AMR)处于全球公共卫生事件苜位.

仅细菌AMR(不包括建菌AMR)直接导致全球127万人死亡，并在2019

年造成495万人死亡.选择合理抗生素，了解耐药机制至关重要.确定可

能耐药菌定植的高危患者,以便进行合理的治疗.耐药机制也可坎旨导未

来潜在的药物靶点.

抗生素耐药机制大致分为四种主要类型

一，微生物可能会限制药物的吸收，限制其诳入细胞.

二,它们可修饰药物作用把点，改变药物在微生物内的特定结合部位.

三,药物的失活，饨化药效.

四,微生物通过外排泵作用，在药物发挥抗菌作用之前将其排出细胞.

、

图2.内酰肢酶的Amber分类.根据Amber分类系统，皆内酰胺酶

被分为四个不同的类别:A类，B类，C类和D类.这种分类是由构成蛋白

质分子的初级序列固有的特定基序决定的.值得注意的是，A类、C潟口

D类-内酰胺曾【醐活性位点内使用丝氨酸残基来催化反应，而8类8-

内酰胺酶则依赖锌离子来促进其催化活性.

由于染色体煽码的^蚩白通道和夕N非泵发生突变,嗟诺酮类药物也产生耐

药性.但是，在氨基糖苜易感细菌中，对氨基糖苜的耐药可能性少.

铜绿假貌胞鱼常耐药机制多种多样，包括AmpC缶内酰胺醐、ESBLs.

MBLS.下调孔萤白和上惭困E泵.哦假单胞菌耐药性是ICU环境中死

亡率和医疗载用增加的原因.

鲍曼不动肝菌耐药性在全球范围