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0—6岁儿童神经心理发育检查报告单
××市××社区卫生服务中心地址：××路××号
个人信息个人编号：
个人信息
测查日期：201年月日
姓名：性别：出生日期：年月日
身高：厘米等实足年龄：岁个月天
体重：公斤等
头围：厘米
测查结果
测查结果
单项及综合发育商评估图
优秀↑130
125
120
聪明↑115
110
105
100
95
90
正常↑85
80
75
低下↑70
低下65
大运动：
精细运动：
适应能力：
语言：
社交行为：
智力年龄：
发育商：
大运动精细运动适应能力语言社交行为发育商
检查结果与注释
检查结果与注释正常范围：85~114
智力年龄比实际年龄：相近、进步、落后发育商：
大运动：
精细运动：
适应能力：
语言：
社交行为：
※本测评反映的不是智力测试，而是小儿在一定阶段的发育商。
医生签名：
测查单位：××市××社区卫生服务中心儿童保健科电话：××××
为了提高综合素质，请定期来做测评。大家来做好婴幼儿的早期教育。
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