化学分析检测委托单 .docxVIP

GXSEl广西壮族自治区特种设备检验研究院

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化学分析检测委托单

委托单位(章):单位地址：联系人：联系电话：

样品种类

样品状态

□塑料壶(液体)□块状口粉末状口泥状

样品规格、数量

□水质

水质类型：口工业循环冷却水□

水质处理药剂类型：□碱化剂类□无机磷酸盐口有机磷酸盐口还原剂()□

氧化剂(_)口其他(名称)□无

□石油产品

石油产品类型：口有机热载体□润滑油□油垢/油泥□

□垢/腐蚀产物

采样部位：;采样日期年月日

报告标识使用

□CMA□仅供教学、科研、内部控制使用，无需盖CMA或CNAS章。(使用标识需双方商定)

样品名称

样品编号

设备型号

设备编号

检测依据(标准)

检测项目

备注：

注意事项：

1、费用：参照桂价费[2007]301号《关于正式制定特种设备检验检测收费标准的通知》,双方商定，开具“技术服务收费通知单”。2、(1)运送水样的容器须为干净的2.5升白色塑料壶，禁用可乐