曳引与强制驱动电梯（改造、重大修理）监督检验资料自查、审查表 .pdfVIP

CQTJ-TZBS106-2014/0

曳引与强制驱动电梯（改造、重大修理）监督检验资料自查、审查表

使用单位邮政编码

地址项目名称/编号

注册代码联系人/电话

制造单位产品出厂编号

额定速度m/s额定载重量kg

施工单位层/站数层站

联系人/电话施工类别改造口重大修理口

检验项目、内容与要求见证材料自查情况

（1）改造或者维修许可证和改造或者重大修理告知书，许可许可证号：TS

证范围能够覆所施工电梯的相应参数；

（复印件应盖施工单位鲜章）

（2）改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审施工方案

批手续齐全；（清单应盖施工单位和使用单位鲜章）改造或重大修理的清单

门锁型试证号：TX

限速器型试证号：TX

安全钳型试证号：TX

缓冲器型试证号：TX

（3）所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式安全电路型试证号：TX

试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书（如发上行超速陇型试证号:TX

生更换）；驱动主机型试证号：TX

（盖有安全保护装置或主要部件制造单位鲜章）控制柜型试证号：TX

绳头组合型试证号：TX

导轨型试证号：TX

限速器调试证号：

渐进式安全钳调试证号：

（4）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。证书编号：

（复印件应盖施工单位鲜章）

（5）电梯监督检验申请书（申请单位鲜章）监督检验申请书

（6）制造单位与施工单位不一致时，施工单位应提供制造单

位的改造或重大修理委托书。改造或重大修理委托书

（原件和复印件,复印件应盖安装单位鲜章）

备注:

我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定,

施工单位自查合格。并对提供资料的真实性负。

自查意见（施工单位签章）

自查人员签名：年月日

审查结果:

检验部门

（监督检验机构签章）

审查意见

审查