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体检知情同意书

体检知情同意书

尊敬的：

为了进一步落实《国家基本公共卫生服务规范》（第三版）的要

求，地角卫生院将对辖区（常住半年以上）的65岁及以上老年朋友们、

严重精神障碍患者免费提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康

状况评估、每年一次较全面的健康体检（包括一般体格检查与辅助检

查）和健康指导。通过健康管理达到疾病早发现、早预防、早诊断、

早治疗的目的，并建立居民健康档案。这体现了党和政府人民群众的

关心和爱护，也是了解自己身体健康状况，提高自我保健水平的机会。

体检内容包括：一般体格检查、血压、血常规、小便常规、肝功能、

肾功能、血糖、血脂、心电图、腹部B超，以上项目均免费检查。

为了得到你的支持与配合，将与你签署此体检告知书。

1、同意体检本人或家属（监护人）签名：

联系电话：

2、不同意体检，本人由于目前（病情不稳定□、走失□、外出务

工□、其他原因）拒绝体检。

本人或家属（监护人）签名：

联系电话：

3、若你已到其他医疗机构或体检中心开展了相关体检，是否愿意

提