枳实薤白桂枝汤医案.docxVIP

枳实薤白桂枝汤医案

医案一：男，34岁，荨麻疹，全身红色风团，瘙痒、喘、咳泡沫痰落地即化为水。

舌诊：舌淡胖颗粒苔色白水滑，舌尖边略红

脉诊：浮短小无力，缓，有紧之象

分析：由于病人自己所学专业为中西医结合，也懂中医，也经常开中药，自认为当用麻黄桂枝各半汤。我思索半天：红色风团、痒当属热，咳泡沫痰落地即化为水当属寒饮（如果是真热当是黄痰），由此可见当是寒热夹杂、虚实夹杂，脉浮当属表或上焦，由此想到《金匮要略》胸痹章，但各家注解只有上面提到的脉诊的前三种情况，心里很疑惑，反复念叨阳微阴弦，一瞬间想明白了上面分析的情况，果断用枳实薤白桂枝汤，病人不理解，不想用，我说不用拉到，我走了。病人无奈服了二剂，不想效果很好，电话告知又加服了二剂，痊愈。

方剂：枳实12厚朴12薤白15桂枝3栝楼20四剂

《金匮要略》条文：胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。（五）

枳实薤白桂枝汤：枳实四枚厚朴四两薤白半斤桂枝一两栝楼一枚（捣）

上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去渣，内诸药，煮数沸，分温三服。

人参汤：人参甘草干姜白术各三两

上四味，以水八升，煮取三升，日三服

解：枳实薤白桂枝汤病机：阳明气实，寒热夹杂。典型脉诊：浮紧细小而无力。与桂枝生姜枳实汤差异在于：后者为阳明气实，有寒无热，后者典型脉诊为：浮短、缓、实。

人参汤病机为太阴虚寒，子病及母。（太阴与阳明互为表里，太阴以阳明之阳为用）

枳实薤白桂枝汤与桂枝生姜枳实汤及橘枳姜汤差异在于：

枳实薤白桂枝汤：阳明气实，有寒有热。

桂枝生姜枳实汤：阳明气实，有寒无热。

橘枳姜汤：????阳明气实，无寒无热。

医案二：女，30岁，咳痰喘5年，发作时频繁无法自控咳嗽，咳大量泡沫白痰，伴喘息。发病期间夜半必咳而不得眠，口干，饮后腹中不舒服，饮食、二便无异常。

舌诊：舌淡薄白颗粒苔。

脉诊：浮紧细小无力，略数，须寻方得

辩证：思索好久，不得头绪，夜半为少阴欲解时

方剂：四逆散合茯苓四逆汤柴胡10芍药10枳实10炙甘草10茯苓12干姜6制附子6党参3二剂水煎服。

二诊：咳无变化，仅喘息未再发作，口干消失，余无不适。

舌诊：舌淡薄白颗粒苔。

脉诊：浮紧细小无力，略数，80次/分，须寻方得

辩证：紧为阳郁欲伸之象，脉浮数、咳为热之象，小而无力为阳虚之象，辩证到此处时，却无方与之相对，遂取书，在方剂索引那里浏览，脑子里飞快地反应者每个方剂的阴阳虚实之病机，当看到枳实薤白桂枝汤时，恍然大悟，病人之脉不就是阳微阴弦吗？阵咳不就是胁下逆抢心吗？喘息不就是胸满吗？

方剂：枳实薤白桂枝汤厚朴12枳实12桂枝6薤白24瓜蒌35三剂水煎服

疗效反馈：无效。后思索多日，当用苓甘姜味细辛半夏汤，即小青龙汤去麻黄桂枝芍药，代之茯苓。初诊时，曾想用小青龙汤，因证无表证，脉无浮紧，故没用，当时尚未领悟苓甘姜味细辛半夏汤。?

医案三：女，36岁，过敏性鼻炎，反复不可控喷嚏，流清涕，晨起、夜半、接触冷空气较重。右鼻孔生疮，疼痛。

舌诊：舌淡少苔，薄白，润。

脉诊：浮，不长，有紧之象，70次/分

辩证：鼻腔生疮、喷嚏皆为热之象，清涕为寒饮之象。脉不长为阳虚，紧乃阳郁欲伸之象。

方剂：枳实薤白桂枝汤枳实12厚朴12薤白24桂枝6瓜蒌30二剂水煎服。

二诊：喷嚏流涕皆减轻，鼻腔生疮消失。

舌诊：舌淡少苔。

脉诊：浮长有紧之象，68-70次/分。

辩证：脉浮长乃无阳虚之象，紧乃阳郁欲伸之象，喷嚏为热之象，清涕为寒饮之象。

方剂：阳旦汤黄芩9桂枝9白芍9炙甘草6生姜9大枣12个切二剂水煎服。

疗效反馈：病情进一步减轻。（有些病人永远这样：无论是表述病情还是疗效，永远都是简练的结论，没有详细的描述。问也问不出来。）

医案三：女，65岁，左乳房上方簇状疱疹，疼痛灼热，胃部隐痛不适，泛酸、嗳气，有上顶之感，大便不成形，难下不爽利。

舌诊：舌淡胖无苔，表面细颗粒状。

脉诊：66-68次/分，浮、右脉大、长有紧之象，左脉短、虚。

方剂：枳实薤白桂枝汤枳实12厚朴12薤白18桂枝6瓜蒌30二剂水煎服。

二诊：一剂，略见效果，二剂，感效果明显。疱疹疼痛减轻，疱疹较前回缩。未外出现新的疱疹。仍有泛酸、嗳气，腹部胀满上顶减轻，大便改善。

舌诊：舌淡胖，舌根些少白苔，表面细颗粒状。

脉诊：66-68次/分，浮、右脉大、长有紧之象，左脉短、虚。

方剂：效不更方。枳实薤白桂枝汤枳实12厚朴12薤白18桂枝6瓜蒌30二剂水煎服。

枳实薤白桂枝汤中，枳实厚朴破坚除湿满，桂枝温散，薤白味辛，苦，性温。助桂枝之温，兼苦收，使邪不散漫，瓜蒌性寒，味甘，微苦，归肺、胃、大肠经，清热散结、润肺化痰，滑肠通便，导邪从大便而出。

三诊：带状疱