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淋巴水肿

一概述

淋巴水肿是指由于肢体淋巴液回流障碍，使淋巴液在皮下组织积聚而引起纤维增生、脂肪硬化，后期肢体肿胀，且皮肤增厚、粗糙、坚如象皮，故又称“象皮肿”。该病多有丝虫感染或丹毒反复发作史，或有腋窝、腹股沟部接受淋巴结清扫术和放射治疗史。属于中医学“大脚风”“尴病”“脚气”“水肿”等范畴。

二病因病机

《诸病源候论》云：“尴病者，自膝以下至踝及趾俱肿是也，皆由气血虚弱，风邪伤之，经络否涩而成也故淋巴水肿的形成有内外两方面的原因。

外因包括感受风毒、寒湿、暑湿之气等。《诸病源候论》云：“凡脚气病，皆由感风毒所致。”《医心方?脚气所由》言：“此病多中闲乐人，亦因久立冷湿地，此病多或踏热来即冷水浸脚。”“凡脚气病者，盖由暑湿之气郁积于内，毒厉之风吹薄其外之所致也「以上分别记载了风毒、寒湿、暑湿之气所致的淋巴水肿。盖因于外邪中于肢体，经络不畅，而致肿胀。《备急千金方?风毒脚气》论述为何常得之于脚，乃由于“地之寒暑风湿皆作蒸气，足常履之，所以风毒之中人也必先中脚”。

内因包括虚和实两方面：虚者，多由脾肾亏虚。《内经》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾气亏虚，则土不制水，水气泛溢肌肤而成水肿。《医心方?脚气所由》云：“夫脚气为病，本因肾虚，多中肥溢、肌肤虚者。”肾乃水脏，肾气虚弱，不能宣通水液，水液内壅腑脏，外泛肌肤。《诸病源候论?虚劳四肢逆冷候》记载：“四肢为诸阳之末，得阳气而温，而脾肾阳虚则水湿不得运化，积蓄成毒而为上肢肿胀。实者，多为血瘀痰凝。”血瘀痰凝，则气血痹阻，水气运行不畅，故为痰为饮，泛溢于外则肢体肿胀,水饮不化同时又加重了血瘀痰凝的状态，形成恶性循环。

三诊断要点

临床表现

急性期因原发疾病的不同而表现各异，若为丹毒反复发作所致，可有下肢或足背红肿热痛，伴有局部皮肤粗糙、增厚、疼痛，不能触摸，肿胀呈非指陷性，伴有高热、大便秘结等全身症状。若为脚癣感染所致，则除有上述症状外，还可见趾间有渗出、脱屑，有臭味。舌红、苔黄腻，脉滑数。

慢性期临床可见下肢皮肤粗糙、增厚，肿胀呈非指陷性，或发生慢性溃疡久不愈合，舌体胖大，苔厚腻，脉沉。

四治疗原则与调护要点

1.本病应遵循分期论治的原则，初期急性期多为湿热下注之实证，以清热利湿为主；慢性期多为痰瘀阻络之虚实夹杂证，以益气健脾、利湿通脉为主。

2,抬高患肢、穿弹力袜、限制水盐摄入、预防感染。

五验案赏析

【验案1】

王某，女，55岁。2012年6月15日初诊。

主诉：左下肢红肿疼痛反复发作8年，肿胀3年。

病史：患者8年前因足癣未治疗，左小腿出现红肿疼痛，于当地医院诊断为“丹毒”，行抗生素治疗，病情好转。此后，左小腿红肿疼痛每年发作1?2次，应用抗生素治疗后，症状多能缓解。近3年来左小腿逐渐增粗，皮肤粗糙，今来诊。症见：左小腿肿胀，皮肤粗糙,纳食少，小便调，大便稀，夜寐可。

查体：左下肢小腿及足部粗肿，趾缝间湿糜，皮肤粗糙硬韧，皮色黯褐，皮温略高，胫前为非凹陷性水肿，腓肠肌握痛（?）。舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉滑。

辅助检查：左下肢静脉彩超：左下肢静脉未见异常。

诊断：

中医：大脚风（脾虚湿阻证）。

西医：左下肢淋巴水肿。

治法：益气健脾，利湿通络。

处方：厚朴15g,白术20g,木瓜15g,木香10g,茯苓15g,泽泻15g,干姜10g,甘草10g,草果15g,丝瓜络20g,牛膝15g,地龙10g,川与15g,当归10g。水煎服，日3次。达克宁每日外用控制足癣。

二诊（2012年6月22日）：患者诉行走时左小腿感轻松，舌体淡，苔白腻，脉滑。效不更方，续于7剂口服。

三诊（2012年6月30日）：患者诉左小腿肿胀减轻，纳食增多，二便调，查：左下肢小腿及足部略肿，趾缝间无湿糜，皮肤粗糙硬韧，皮色黯褐，皮温不高，原方减泽泻，加生黄芭30g,陈皮15g,再服7日。并嘱患者行走时穿医用弹力袜以促进淋巴回流。

随访3个月，病情控制稳定，患者生活质量改善。

（侯俊杰）

【验案2】

王某，女，35岁。2008年U月初诊。

主诉：为左下肢肿胀半年。

病史：患者半年前因左小腿丹毒在当地医院行抗生素治疗好转，后出现足背肿胀，渐延及小腿，走路时略感肢体沉胀，逐渐加重，影响肢体活动，为求系统治疗来诊。症见：患者走路时感下肢沉胀，患肢肿胀，皮肤变粗糙，休息和抬高患肢都不能使肿胀消退，无肢体疼痛，无发热、恶寒。纳眠可，二便调。

查体：左下肢皮肤粗糙硬韧，皮色略暗，皮温可，胫前凹陷性水肿不明显，肢体比右侧明显增粗，无明显压痛，Homans征（-）。舌质黯，苔白腻而厚，脉弦滑。

诊断：

中医：大脚风（水湿内阻证）。

西医：下肢淋巴水肿（急性期）。

治法：利湿消肿，活血化瘀。

方药：蔗诙:仁30g,车前子30g,威灵仙15g,山茱萸15g,当归