幼儿园入园登记表.docVIP

桃源幼儿园新生入园登记表

分配班级：________????????????填表日期：?年?月?日

幼儿信息

姓名

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性别

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民族

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出生日期

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年龄

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籍贯

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家庭住址

?

入园体检证明有□无□

保健手册

有□无□

接种本复印件

有□无□

校车接送

是□否□

家长信息和

紧急联系人信息

姓名

与幼儿关系

工作单位

手机

座机

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保健情况

1.是否有过入厕训练：是□否□2.是否会自己穿脱衣服：是□否□

3.午睡是否有特殊习惯：是□否□4.是否能够自己吃饭：是□否□

5.是否挑食：是□否□喜食____________厌食____________

6.有无过敏食物：有□无□过敏食物为_________________

健康状况

您的孩子曾患过哪种疾病（请在疾病名称上打“√”）

水痘肝炎肺炎哮喘胃病肾病骨折风疹白喉麻疹外伤贫血抽筋

皮肤病腮腺炎心脏病癫痫病百日咳高热惊厥扁桃体发炎不适应集体生活

其它（请写明疾病名称）___________________________________________

有无过敏症:有□无□过敏物________________