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医疗安全自查报告及整改措施

医疗安全自查报告及整改措施范文一：

根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求

的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自

查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：

一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：

(一)基础医疗质量管理

1、进一步健全了三级医疗质量控制体系，医疗核心制度汇

编成册下发每位医师，认真组织全体医师进行医疗核心制度的学

习考核，特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、

危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核

心制度，考试成绩85分以上。医院质量控制部门每月全面对核

心制度的落实进行督导检查，对发现的问题进行督促整改，并将

检查整改情况进行全院通报，切实提高了医院的医疗质量。

2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医

疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医

疗技术和人员资格准入，建立手术分级管理制度，医疗质量管理

委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权

和手术资格，临床工作中严格执行手术范围。

3、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准

确性，特别是针对手术病人，建立围手术期患者安全管理的相关

规范和制度，严格落实手术安全核查，进一步完善手术关键流程

的患者识别，手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查

签字。一年来，业务质量得到很大的提高。

(二)医疗护理文书质量管理

组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规范》

2010年版，制定病历书写示例及处罚条例，医院质控科每月进

行一至二次的病历质量检查，对检查存在的问题进行督促整改，

同时进行全院通报，确保规范化书写病历。在架病历按标准要求

书写完成，病房病历按标准及时进行三级评审。1-11月完成归

档病案1626份，甲级病历1593份，甲级病历率为98%，无丙级

病历，合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方

管理办法》，加强处方规范化管理，提高处方书写质量，每月质

控组随机抽查5天处方，平均合格率为98%，对不合格的予以督

促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按

要求书写，符合质量标准要求。

(三)医技科室质量管理

1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进，注重同临床

一线科室的沟通和交流，辅助科室密切配合临床科室。检验科加

强实验室生物安全和质量控制，建立了生物安全管理制度，认真

落实室内质控，注重检测结果的符合率及准确率的监测，不断增

设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作，取

得优良成绩，其中有五个项目被评定为全省一单通。2、成立了

临床输血管理委员会，严格执行医疗机构临床用血管理工作制度，

做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、

输血记录完整。3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范，严

格执行山东省产前超声检查技术规范。4、加强医疗机构药事管

理，推进临床合理用药。落实处方点评制度，建立并有效实施抗

菌药物分级管理制度。严格麻醉药品管理，采购、储存、发药流

程合理，严格四查十对，年内无差错事故发生。5、放射科管理

到位，规章制度健全，警示标志醒目规范，放射防护和设备性能

检测齐全，放射科医师佩戴个人剂量计，按时进行职业健康查体

和剂量检测，职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。

(四)护理质量管理

1、认真贯彻落实《护士条例》，实施护理管理工作。加强

基础护理工作，改善护理服务，提高护理质量。加强护理管理人

员管理知识培训，更新管理观念，深入理解新医学模式下新的护

理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量控制考核体系，

坚持每月召开一次护士长例会，组织护理质量委员会成员进行护

理质量检查。

2、针对护理人员流动性强，护理队伍年轻的特点，加大业

务知识培训，强化护理质量意识和安全意识，规范化护理质量标

准真正落到实处，贯彻于护理全程工作。在“五·一二”国际护

士节庆祝活动中，全院开展了护理岗位练兵活动，通过技能操作

考核和理论考试，决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医

院协会组织的护理大比武活动中，我院获得了全市总分第三名的

成绩。通过一系列的比赛，提高了护理队伍的业务素质，锻炼了

护理人员的心理素质。

3、严格执行三查七对，树立以人为本服务观念，把病人的

心理需求