警示教育及安全学习遗漏给药.pptx

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2024-03-18 发布于江西
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警示教育及安全学习遗漏给药.pptx

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不良事件讨论及学习;一、本月无不良事件发生借鉴创伤关节骨科事件进行警示教育培训（遗漏给药）

;案例

事件经过：患者，男，53岁，因摔伤致左下肢肿痛、活动受限2小时余，于1-15-20:53平车入院，生命体征正常，诊断：左胫腓骨干骨折。于20:59医生开具医嘱：那屈肝素钙注射液0.4ml/4100IU（IH）qd以及静脉注射用药，本班审核医嘱后未打印那屈肝素钙注射液的贴瓶单及输液巡视卡，持该患者输液巡视卡及贴瓶单与电脑核对，但未发现缺漏。大夜护士接班后，本人未与大夜护士进行医嘱核对，导致该医嘱漏执行。1-16日该名责任护士未参与总对医嘱，由连班和其他护士完成，也未发现漏执行医嘱。于1-17-09:26责任护士给予患者那曲肝素钙注射液皮下注射时，该患者怀疑用药错误，立即查找原因，经查询后该患者1-15和16日未执行那曲肝素钙，与患者及家属沟通解释，其表示理解。患者住院期间密切观察有无发生下肢深静脉血栓，并加强宣教。;二、学习执行医嘱流程

;;;;;感谢聆听！