警示教育及安全学习跌倒事件.pptx

不良事件讨论及学习;一、本月无不良事件发生借鉴神经内科事件进行警示教育培训（跌倒）

;案例

事件经过：患者，女，72岁，评估为高危人群，患者因睡眠差，遵医嘱睡前口服一片右佐匹克隆片3mg。患者左侧肢体活动不利，肌力达III级，于01:45起床上厕所，未使用拐杖，独自行走至阳台玻璃门门口，开门一半时因左侧倾倒摔倒在地。隔壁床的患者家属看到，立即跑来护士站通知护士，护士通知值班医生立刻赶往病房，查看患者，测量生命体征：T：36.5℃P82次/分R22次/分BP182/84mmHg。患者诉左侧臀部疼痛，医生查体考虑左侧髋关节骨折或脱位，随即通知家属于02:10赶至病房，协助陪同做CT检查，CT结果提示：左股骨粗隆间骨折。随即请骨科医生会诊，医生建议转骨科手术治疗，再次告知家属24小时陪护的重要性及跌倒的注意事项，患者及家属表示理解。;二、学习住院病人跌倒、坠床应急预案

;;;3.病情允许时将患者移至抢救室或病床上。;4.必要时向上级领导汇报，夜间通知总值班（8443104）并通知家属。;5.加强巡视至病情稳定，有病情变化及时汇报医生。;6.详细记录病人跌倒或坠床发生时间、地点，经过及抢救过程，做好交接班。;7.对病人进行跌倒、坠床风险再评估，对病人及家属进行预防跌倒、坠床再教育并采取改进。;8.填写护理《不良事件报告表》，及时向护士长汇报，护士长向护理部汇报情况。

;感谢聆听！