成人术后疼痛处理专家共识.pptVIP

（四）常用药物组合2.镇痛药物的联合?主要包括①阿片类药物或曲马多与对乙酰氨基酚联合。对乙酰氨基酚的每日量1.5g~2.0g，在大手术可节俭阿片类药物20%~40%。②对乙酰氨基酚和NSAIDs联合，两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛相加或协同作用。③阿片类或曲马多与NSAIDs联合，在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物20%～50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。术前使用可在脑脊液中具有较高浓度的COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可能降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。有研究称术前、术中、术后持续输注氟比洛芬酯也可透过血脑屏障，发挥抗炎、抑制中枢敏化作用，其他非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。④阿片类药物，尤其是高脂溶性的芬太尼或舒芬太尼与局麻药联合用于PCEA。⑤氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林以及α2-肾上腺素能受体激动药可乐定硬膜外给药或小剂量右美托咪定等术前应用，也可减低术后疼痛并减少术后阿片类药物的用量。偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。（四）常用药物组合重度疼痛开腹、开胸术大血管（主动脉）手术全膝、髋关节置换术单独超声引导下外周神经阻滞（如胸部：胸椎旁神经阻滞，腹部：腹横肌平面阻滞），或配合NSAIDs或阿片类药物PCEA对乙酰氨基酚+NSAIDs药物和局麻药切口浸润（或超声引导下外周神经阻滞）NSAIDs（除外禁忌证）与阿片类药物（或曲马多）的联合硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEA中度疼痛膝关节及膝以下下肢手术肩背部手术子宫切除术颌面外科手术超声引导下外周神经阻滞（如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或收肌管阻滞）或与局麻药局部阻滞配伍（1）+对乙酰氨基酚或NSAIDs药物硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物PCEANSAIDs药物与阿片类药物联合行PCIA轻度疼痛腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜手术局部局麻药切口浸润和（或）外周神经阻滞，或全身应用对乙酰氨基酚或NSAIDS药物或曲马多（1）+小剂量阿片类药物对乙酰氨基酚+NSAIDS药物?3.根据不同类型手术术后预期的疼痛强度实施多模式镇痛方案（表3）。表3.不同类型手术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案五、常用镇痛药物14523常用镇痛药物阿片类药物其它：氯胺酮，加巴喷丁，普瑞巴林局部麻醉药曲马多对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（一）阿片类镇痛药阿片类药物即麻醉性镇痛药，是治疗中、重度急、慢性疼痛的最常用药物通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体结合发挥镇痛作用可分为弱阿片药：可待因、双氢可待因等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛强阿片药：吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于术后中、重度疼痛治疗强效纯激动剂型阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循能达到最大镇痛和不产生难以忍受不良反应的原则由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应均为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模式镇痛阿片类药物阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物的大多数副作用为剂量和时间依赖性，就术后短期痛而言，必须防治副作用阿片类药物常见不良反应：恶心呕吐，呼吸抑制，耐受、身体依赖和精神依赖，瘙痒，肌僵直、肌阵挛和惊厥，镇静和认知功能障碍，缩瞳，体温下降，免疫功能抑制，便秘、耐受和精神依赖处理原则为：停药或减少阿片类药物用量治疗副作用改用其他阿片类药物(阿片轮转)改变给药途径（二）对乙酰氨基酚（paracetamol）和NSAIDs类药物

对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药对乙酰氨基酚NSAIDs和选择性COX-2抑制剂常用的解热镇痛药抑制中枢COX、5-羟色胺能通路和中枢NO合成单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类、曲马多或NSAIDs联合应用，可发挥镇痛相加或协同效果解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用抑制COX和前列腺素类(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一临床上常用的NSAIDs类药物常用口服NSAIDs类药物药物每次剂量(mg)次/日每日最大剂量(mg)布洛芬400-6002-32400-3600双氯芬酸25-502-375-150美洛昔康7.5-1517.5-15塞来昔布100-2001-2200-400氯诺昔康8324常用注射NSAIDs类药物药物剂量范围(mg)静注起效时间(min)维持时间(h)用法和用量氟比洛芬酯50-300158IV：5