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受理编号：受理类别：□首次□补发
港澳居民来××定居申请表
个人基本信息
姓名
性别
曾用名
照片
民族
籍贯
出生日期
职业
文化程度
婚姻状况
港澳居民来往内地通行证号码
港澳居民身份：□香港□澳门永久性居民：□是□否
港澳居民身份证号码
联系电话
获取香港或澳门居民身份原因
□经批准由内地前往港澳地区定居□工作□学习
□投资移民□其他
原户籍地址（如有）
原内地居民身份证号码（如有）
香港／澳门住址
工作单位
工作单位地址
申请定居地址
申请类别
□原××户籍居民
拟定居地住所情况
□本人房产□配偶房产□单位集体住房
□父母、子女、兄弟姐妹等直系亲属房产□租房
□其他（请说明）
生活保障来源
□工作□经商□养老金或退休金□定期存款
□其他（请说明）
家庭主要成员情况
类别
姓名
称谓
出生日期
家庭住址
联系方式
内地
港（澳）地区
个人简历
承诺书
本人自愿放弃香港/澳门居民身份，申请来××定居。如获批准，我承诺将不再使用香港/澳门居民身份，如有违反，自愿承担相关法律责任。
承诺人：年月日
（注：本栏由申请人或监护人使用黑色笔书写承诺书全部内容）
本申请表所填内容准确无误，所提交的照片、身份证明和申请材料真实有效，并愿意接受此申请过程的任何查询，如有虚假或隐瞒，将承担由此带来的一切法律责任。
申请人（或监护人）签名：日期：
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