2021肝硬化的诊断、分期及治疗原则要点(全文).docVIP

2021肝硬化的诊断、分期及治疗原则要点（全文）

肝硬化是各种慢性肝损伤机制导致的炎症坏死、纤维化及假小叶形成，因肝实质细胞减少、结构塌陷和血管变形扭曲导致肝脏储备功能受损和门静脉高压等临床表现［1-2］。既往肝硬化被简单地划分为代偿期和失代偿期［3］，治疗也主要是针对各种并发症。近年来，随着对肝硬化病因、发病机制、病理生理的研究不断深入，其诊断、分期和治疗观念也有了很大变化，本文择要介绍如下。

1肝硬化的临床诊断

弥漫性肝纤维化伴假小叶形成是病理组织学上诊断肝硬化的“金标准”。但肝穿刺为有创检查手段，难以普遍采用。近年研究发现，无创肝纤维化检测手段有助于早期肝硬化的诊断。常用诊断方法包括APRI、FIB-4等基于血液的指标以及肝脏瞬时弹性测定等基于影像技术的方法。这些无创检查可以很好区分是否存在肝纤维化或肝硬化，但其诊断界值因病因而异，需要结合其敏感性和特异性进行解读。

我国有关指南建议，对于慢性HBV感染者，肝脏硬度值(LSM)＞17.0kPa时可诊断肝硬化，LSM＜10.6kPa时可排除肝硬化［4］；而对于慢性HCV感染者，建议以LSM＞14.6kPa作为肝硬化诊断界值，＜9.3kPa可排除肝硬化［5］；对非酒精性脂肪性肝病患者，LSM＞15.0kPa考虑肝硬化，＜10.0kPa排除肝硬化［6］；酒精性肝病患者LSM≥20.0kPa考虑肝硬化，＜12.5kPa排除肝硬化［6］。

对于无创手段难以确定诊断，且存在严重凝血功能异常和/或严重血小板减少、腹水等经皮肝穿刺禁忌证的病例，可采用经颈静脉肝穿刺活组织检查，并可同时行肝静脉压力梯度（HVPG）测定，有助于判断病因和预后。应当注意，以门静脉高压为突出表现者，需要与非肝硬化门静脉高压（如先天性肝纤维化和非肝硬化性特发性门静脉高压等）进行鉴别［7］。

对于已经出现腹水、食管胃静脉曲张破裂出血(GEVB)及肝性脑病（HE）等严重并发症者，结合病史大多可以做出失代偿期肝硬化的临床诊断。对于尚未出现这些并发症的患者，可以综合考虑病史、临床表现、血液学、生化学及影像学检查做出代偿期肝硬化的临床诊断［2］：（1）肝组织病理学显示弥漫性肝纤维化及假小叶形成，即可诊断为肝硬化。（2）如果未行肝组织病理学检查，符合以下5条中2条以上且除外非肝硬化性门静脉高压者，可临床诊断为肝硬化：①胃镜检查显示食管胃静脉曲张；②影像学检查：超声、CT或MRI有肝硬化的影像学特征；③肝脏弹性测定：LSM＞13kPa；④肝脏合成功能减低表现：血清白蛋白降低、凝血酶原时间延长；⑤脾功能亢进表现：血小板、白细胞或血红蛋白降低等。

2肝硬化的临床分期

目前认为，肝硬化是一个动态发展的过程。其不同阶段有不同的临床表现和预后。

2.1基于主要并发症的临床分期

两期分期法是最常用的分期方法。根据肝硬化的自然史，代偿期肝硬化是指尚未出现腹水、GEVB、HE等严重并发症者；而一旦出现上述并发症之一，则诊断为失代偿期肝硬化。代偿期肝硬化患者的死亡风险是普通人群的4.7倍，中位生存时间为12年；失代偿期肝硬化患者的死亡风险高达9.7倍以上，中位生存时间仅为2年［3,8］。

D’Amico等［9］根据1649例肝硬化患者的临床特点和预后信息，提出了肝硬化4期分期法（1~2期为代偿期，3~4期为失代偿期）。1期为无食管胃静脉曲张和腹水，2期为存在食管胃静脉曲张但无腹水，3期为有腹水伴/不伴有食管胃静脉曲张，4期为有食管静脉曲张破裂出血(EVB)伴/不伴有腹水。各期的1年病死率分别约为1%、3.4%、20%和57%。

之后，Arvaniti等［10］研究发现，肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎（SBP）或菌血症等严重感染后，死亡风险增加近4倍，30天病死率为30%，1年病死率高达63%~66%。因此认为，严重感染导致的死亡风险高于GEVB，应划分为肝硬化第5期。另一项回顾性研究［11］显示，肝硬化患者发生肝肾综合征（HRS）后的1年病死率为63%，因此，HRS有可能成为定义肝硬化第5期的另一个指标。

D’Amico等［12-13］近期提出，应采用竞争风险模型，而不是Kaplan-Meier风险评估和Cox回归的方法来建立多期模型。并由此提出了7期分期法，增加了早期（0期）和终末期（6期）2个阶段。代偿期肝硬化为0~2期：0期为无食管胃静脉曲张，HVPG在5~10mmHg之间；1期为无食管胃静脉曲张，但HVPG≥10mmHg；2期为存在食管胃底静脉曲张。失代偿肝硬化为3~5期：3期为出现EVB，4期为第1次发生出血以外的失代偿事件，5期为再次发生失代偿事件。终末期为6期，即为失代偿阶段的晚期，出现难治性腹水、HE、严重感染、肾衰竭和慢加急性肝衰竭。这7个阶段（0～6期）所对应的1年病死率分别为0、0、0