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有限空间作业审批表

作业内容：

作业地点：

作业部门：

作业部门安全负责人：

安全监护人：

作业人员：

作业时间：年月日时至年月日时（不可超过8小时）

序号

安全措施

主要内容

确认人签字

1

作业人员安全交底

已进行有限空间作业安全交底（见表二）

2

氧气浓度、有害气体检测

已进行氧气、一氧化碳、硫化氢、可燃气体检测，符合作业环境要求

3

通风措施

机械通风

4

个人防护用品使用

安全帽、防尘口罩、护目镜、安全带、手套等

5

照明措施

使用36V以下安全电压照明灯

6

应急器材配备

空气呼吸机、安全绳、气体检测仪、叉车等

7

现场监护

指定某某为现场安全监护人

8

拉闸断电

设备已按《停、送电安全操作规程》要求进行停机、拉闸、挂牌

9

其他补充措施

作业安全条件及措施确认：

作业单位负责人： 年月日

企业授权审批部门负责人意见：

安环科负责人：