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有限空间作业许可证

(LX/04/AQ-144)

（）级

编号

施工地点

所属单位

有限空间名称

有限空间主要介质

主要危险因素

检修作业内容

所属单位负责人

作业单位

作业负责人

电话

作业人

安全监护人

电话

计划时间

年月日时分至年月日时分（有效期：12h，不得跨天）

序号

主要安全措施

是否涉及

确认人

1

所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离、列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人

2

设备经过置换、吹扫

3

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补氧

4

相关设备进行处理，带搅拌机的应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护

5

检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具

6

检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出