诊断学-第六篇-病历书写.pptxVIP

诊断学第一章病历书写的基本要求重点难点掌握病历与病历书写的定义。熟悉病历书写的基本要求。了解规范书写病历的意义。病历医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（一）内容真实，书写及时门（急）诊病历及时书写入院记录应于病人入院后24小时内完成危急病人的病历应及时完成，因抢救危急病人未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间各项记录应注明时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（二）格式规范，项目完整各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者画“/”或“—”每张记录用纸均须完整填写眉栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码，以避免与其他病人混淆度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位各种检查报告单应分门别类按日期顺序整理好归入病历（三）表述准确，用词恰当规范使用汉字，按《新华字典》为准，避免错别字病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求病人述及的既往所患疾